VALUTAZIONE DEL POSIZIONAMENTO DI UN CVC INSERITO IN COLLO O TORACE CON FINESTRA ECOGRAFICA SOTTOCOSTALE: NUOVO APPROCCIO

NTRODUCTION: The tip of a centrally inserted central catheter (CICC) can be positioned from the lower portion of the upper vena cava to the upper portion of the right atrium. Misplacement exposes the patient to risks of thrombotic and cardiac complications. In our study, a new bedside technique for controlling the positioning of the tip of a CICC compared to traditional chest x-ray is tested. MATERIALS AND METHODS: Patients underwent cardio-venous ultrasound through a subcostal window for the visualization of the two venae cavae at the outlet in the right atrium. Once the puncture for the eco-guided venous access was obtained, the tip of the guidewire of the catheter was visualized, by ultrasound, and positioned at the level of the atrio-caval junction. The unintroduced part of the guidewire was then measured and, by subtraction, the length of the wire guide from the insertion point to the junction was calculated. Finally, the catheter was introduced for the measured length. The traditional radiological check was then carried out to verify the positioning of the tip and the complications. The concordance between ultrasound and radiography was evaluated with the k statistics (Cohen's Kappa). The correlation between the measurement of the length of the distance from the insertion point to the atrio-caval junction obtained by means of the ultrasound visualization of the guide wire and the measurement determined by the visualization of the tip of the catheter with the radiological method was evaluated using Pearson's r. The radiological objective for good positioning had a tolerance range from 40 mm cranially to the atrio-caval junction to 10 mm inside the right atrium. RESULTS: The patients were 32 and in 23 (71.87%) it was possible to visualize the superior vena cava and the atrio-caval junction. The guidewire visualization was possible in 21 of these 23 patients (91.7%). In 80.95% of cases (n=17), the catheter was also well positioned for radiographic examination. The agreement between control of the positioning of the wire guide with subcostal ultrasound and chest X-ray was moderate (k=0.425). The correlation between ultrasound and radiological measured route lengths was moderately positive (r=0.360). DISCUSSION: The main purpose of the study is to verify the efficiency of our ultrasound method in comparison to the radiological control in the control of the correct positioning of a CICC. It should be noted that none of the CICCs were then modified after radiological control, even when defined as malpositioned they had a clinically acceptable distance from the atrio-caval junction. The limits of the technique are linked to the need for two operators and not in all patients we are able to obtain an optimal subcostal ultrasound window. CONCLUSIONS: The study demonstrated the effectiveness and validity of our new bedside technique to guide the correct placement of a central venous catheter. The use of ultrasound to guide insertion and control the positioning and the complications (pneumothorax and hemothorax) could allow to replace the post-procedure radiographic control.​

INTRODUZIONE: La punta di un catetere venoso centrale con ingresso in regione toracica (CICC) può essere posizionata dalla porzione inferiore della vena cava superiore alla porzione superiore dellatrio destro. Il mal posizionamento espone il paziente a rischi di complicanze trombotiche e cardiache. Nel nostro studio viene sperimentata una nuova tecnica bedside per il controllo del posizionamento della punta di un CICC in confronto alla tradizionale radiografia del torace. MATERIALI E METODI: I pazienti sono stati sottoposti ad ecografia cardio-venosa tramite finestra sottocostale per la visualizzazione delle due vene cave allo sbocco in atrio destro. Una volta ottenuta la puntura per laccesso venoso eco-guidato, si è visualizzata la punta del filoguida del catetere Seldinger per posizionarla a livello della giunzione atrio-cavale. Si è quindi misurata la parte di filo guida rimasta allesterno e, per sottrazione, calcolata la misura del filoguida dal punto di inserzione alla giunzione. Infine, si è introdotto il catetere, che aveva sempre una lunghezza di 20 cm, per la lunghezza misurata. Si è quindi proceduto al tradizionale controllo radiologico per la verifica del posizionamento della punta e delle complicanze. La concordanza tra metodica ecografica e radiografica è stata valutata con la statistica k (Kappa di Cohen). È stata valutata la correlazione, tramite r di Pearson, tra la misura della lunghezza del tragitto dal punto di inserzione alla giunzione atrio-cavale ottenute tramite la visualizzazione ecografica del filo guida e la misura determinata dalla visualizzazione della punta del catetere con metodica radiologica. Lobiettivo radiologico per il buon posizionamento aveva un range di tolleranza da 40 mm cranialmente alla giunzione atrio-cavale a 10 mm dentro latrio destro. RISULTATI: I pazienti arruolati sono stati 32 e in 23 (71,87%) è stato possibile visualizzare la vena cava superiore e la giunzione atrio-cavale. La visualizzazione del filoguida è stata possibile in 21 di questi 23 pazienti (91,7%). Nell80,95% dei casi (n=17) il catetere si è confermato ben posizionato anche al controllo radiografico. La concordanza tra controllo del posizionamento del filoguida con ecografia sottocostale e radiografia del torace è risultata moderata (k=0,425). La correlazione tra le lunghezze del tragitto misurate ecograficamente e radiologicamente è risultata moderatamente positiva (r=0,360). DISCUSSIONE: Il principale scopo dello studio è quello di verificare lefficienza della nostra metodica ecografica in confronto al controllo radiologico nel controllo del corretto posizionamento di un CICC. È da notare che nessuno dei CICC è stato poi modificato dopo controllo radiologico, poiché anche quando definiti come mal-posizionati avevano una distanza dalla giunzione atrio-cavale comunque ritenuta clinicamente accettabile. I limiti della tecnica sono legati alla necessità di due operatori e al fatto che non in tutti i pazienti si riesca ad ottenere una finestra ecografica sottocostale ottimale. CONCLUSIONI: Lo studio condotto ha dimostrato lefficacia e la validità della nostra nuova tecnica bedside per guidare il corretto posizionamento di un catetere venoso centrale. Lutilizzo della ecografia per la guida della inserzione e controllo del posizionamento, ed anche delle complicanze (pneumotorace ed emotorace) potrebbe permettere di sostituire il controllo radiografico post procedura.​