Utilizzo dell'HEART score per la stratificazione prognostica del dolore toracico in DEA: concordanza fra la valutazione infermieristica al triage, il senso clinico del Medico d'Urgenza e lo score calcolato dal Cardiologo.

BACKGROUND AND OBJECTIVES Chest pain is one of the main causes of Emergency Department (ED) access, this involves a high use of health resources in order to exclude an acute coronary syndrome (ACS). In many studies the HEART score (HS) is considered a reliable tool for stratifying the risk of ACS. This system evaluates the patient using 5 parameters -History (H), ECG (E), Age (A), Risk Factors (R), Troponin (T)- at arrival in the ED. The resulting score categorizes patients as low, intermediate and high risk for major adverse cardiac events (MACE). Our study wants to evaluate the use of HS between the Emergency Physician's and the Cardiologist's evaluation, analyzing the interobserver reliability, with particular regard to the variable "History", which is known to be the most susceptible to different interpretations. The secondary endpoint is to compare the score with the "clinical gestalt" in the evaluation of the variables H, E and R of the triage nurse and of the Emergency Physician. METHODS This is a prospective observational study on patients accessing the ED from October 2018 to July 2019. Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI) were excluded. 794 patients, whose clinical data were collected and the score calculated during the medical examination and from the medical records, were enrolled. In addition, practitioners were interviewed to gather their views on the typicality of pain (H), the presence of ECG variations (E) and risk factors (R). Follow up after 6 weeks was performed by reviewing electronic hospital database and by phone call. RESULTS HS showed good agreement when measured by the Emergency Physician and the Cardiologist (k=0.67), with medians of 5 [3-6] and 4 [3-5] respectively. The major differences emerged for the parameters H and E (respectively medians of 1 [1-2] and 1 [0-1] for the Emergency Physician and 1 [0-1] and 0 [0-1] for the Cardiologist, p<0.01), with a greater agreement for the other variables considered. With regard to the secondary objective, as the risk class of HS increased, there was a parallel increase in clinical gestalt and nurse's assessment. In addition, in patients who had a MACE, clinical gestalt showed superior medians (median doctor and nurse of 4 [3-5] for H, 3 [2-4] and 2 [1-3.5] for E, 4 [2-5] for R, p<0.001) compared to those who had not had a MACE (median doctor and nurse respectively of 2 [1-3] and 2 [1-4] for H, 1 [1-2] for E and 2 [1-4] for R for both operators, p<0.001). Finally, HS showed an AUC of 0.850 for the Cardiologist and 0.828 for the Emergency Physician in the predictive capacity of MACE, confirming itself to be better than the clinical evaluation of its individual components. CONCLUSIONS The HS showed a good agreement and overlap in its evaluations by the two Specialists, with an underestimation of the HS calculated by the Cardiologist compared to that of the Emergency Physician, related to the different roles played by these two clinicians in the evaluation of the patient with chest pain. There is a good correspondence between the nursing evaluation of the chest pain typicality and the ECG and the stratification by HS, which improves the evaluation of cardiovascular risk factors. The Emergency Physician assessment is even more closely related to the stratification of risk of the HS, which confirms to follow closely the clinical reasoning.

INTRODUZIONE E OBIETTIVO Il dolore toracico è una delle principali cause di accesso ai Dipartimenti di Emergenza (DEA), questo comporta un elevato utilizzo delle risorse sanitarie al fine di escludere una sindrome coronarica acuta (SCA). L'HEART score (HS) è considerato in numerosi studi uno strumento affidabile per stratificare il rischio di SCA. Questo sistema si basa sul punteggio attribuito a 5 variabili, History (H), ECG (E), Age (A), Risk factors (R), Troponin (T), la cui somma permette di inserire il paziente in una delle 3 classi di rischio: basso, intermedio ed alto rischio di eventi avversi (i cosiddetti MACE). Il seguente studio si propone di valutare l'uso dell'HS fra il Medico d'Urgenza ed il Cardiologo, analizzandone la variabilità interosservatore, con particolare riguardo alla variabile ¿History¿, che è nota essere la più suscettibile di diverse interpretazioni. Secondariamente, si propone di confrontare lo score con la ¿clinical gestalt¿ nella valutazione delle variabili H, E ed R dell'infermiere di triage e dell'Urgentista. MATERIALI E METODI Si tratta di uno studio prospettico osservazionale su tutti i pazienti afferenti al nostro DEA per dolore toracico non traumatico nel periodo ottobre 2018 ¿ luglio 2019, con esclusione dei pazienti con STEMI. In totale sono stati considerati idonei 794 pazienti, di cui sono stati raccolti i dati clinici ed è stato calcolato lo score in corso di visita medica e dalla cartella clinica. Inoltre, sono stati intervistati gli operatori per raccogliere la loro opinione riguardo la tipicità del dolore (H), la presenza di variazioni ECG (E) e di fattori di rischio (R). Infine, è stato raccolto l'outcome a 6 settimane mediante follow-up telefonico e controllo su database informatico. RISULTATI L'HS ha mostrato buona concordanza quando misurato da parte dell'Urgentista e del Cardiologo (k=0.67), con mediane rispettivamente di 5 [3-6] e 4 [3-5]. Le maggiori differenze sono emerse per i parametri H ed E (mediane rispettivamente di 1 [1-2] e 1 [0-1] per l'Urgentista e di 1 [0-1] e 0 [0-1] per il Cardiologo, p<0,01), con una maggiore concordanza per le altre variabili considerate. Per quanto riguarda l'obiettivo secondario, all'aumentare della classe di rischio dell'HS si evidenziava un aumento parallelo nelle valutazioni cliniche mediche e infermieristiche. Inoltre, nei pazienti che hanno avuto un MACE, la clinical gestalt evidenziava mediane superiori (mediana medico e infermiere di 4 [3-5] per l'H, 3 [2-4] e 2 [1-3,5] per la E, 4 [2-5] per la R, p<0,001) rispetto a chi non aveva avuto un MACE (mediana medico e infermiere rispettivamente di 2 [1-3] e 2 [1-4] per l'H, 1 [1-2] per la E e 2 [1-4] per la R per entrambi gli operatori, p<0,001). Infine, l'HS ha mostrato un AUC di 0.850 per il Cardiologo e di 0.828 per l'Urgentista nella capacità predittiva dei MACE, confermandosi migliore della valutazione clinica delle sue singole componenti. DISCUSSIONE E CONCLUSIONI L'HS ha mostrato una buona concordanza e sovrapponibilità nelle sue valutazioni da parte dei due Specialisti, con una sottostima dell'HS calcolato dal Cardiologo rispetto a quello dell'Urgentista, correlata ai diversi ruoli rivestiti da questi due clinici nella valutazione del paziente con dolore toracico. Emerge una discreta corrispondenza tra la valutazione infermieristica del tipo di dolore e dell'ECG e la stratificazione mediante lo score, che migliora nella la valutazione dei fattori di rischio cardiovascolari. La valutazione dell'Urgentista è ancora più strettamente corrispondente alla stratificazione del rischio mediante l'HS, che conferma di seguire da vicino il ragionamento clinico.