Il timing della fissazione nei politraumi

Background: Modern medicine’s approach towards patients who are treated for a polytrauma or polyfracture has evolved considerably over the past decades. Existing literature concerning Damage Control Orthopaedic (DCO) shows that definitive fixation cannot be performed before the 4th or 5th day since temporary stabilization due to a high complications rate (e.g. SIRS and ARDS), and cannot be performed after 10th-12th day because it would lead to further complications and could compromise the outcome. Aim of the study: This study aims to assess how much time should pass between the temporary stabilization and definitive fixation of polytrauma patients with at least one fracture between pelvis, femur or tibia. It also considers the main causes that can lead to a fixation delay. Materials and methods: In this retrospective study, all patients admitted to the DEA of CTO hospital (AOU Città della Salute e della Scienza, Turin) were enrolled from 1/03/2018 to 30/06/2019. As part of it, all patients included had undergone a first temporary stabilization and a subsequent definitive fixation (according to the Damage Control Orthopaedic’s approach) of at least one fracture between pelvis, femur or tibia. In addition to the patients’ main physical characteristics, the following data has also been collected: pelvic, femur or tibia fracture; other fracture sites (skull, vertebrae, ribs or upper limbs); fixation timing; admission to ICU; number of days spent in ICU; Injury Severity Score (ISS); skin lesions; internal organ lesions/diseases (cerebral, thoracic, abdominal or systemic diseases); orthopaedic surgery; non-orthopaedic surgery (abdominal, thoracic, plastic or neuro-surgery); temperature (≥38°C) before fixation. Results: The study analysed a total of 82 patients. Of these, 19 had a pelvic fracture, 29 a femur fracture and 56 a tibia fracture, with 104 total fractures. The average fixation timing was 10,2 days for pelvis, 10 days for femur and 10,5 days for tibia. Upon univariate analysis, the presence of internal organ lesions/diseases (p = 0,0036) or temperature before fixation (p = 0,0055) both significantly delayed the correct pelvic fixation timing; as for tibia fractures, the presence of skin lesions (p = 0,0037), internal organ lesions/diseases (p = 0,0451), non-orthopaedic surgery (p = 0,0007) or temperature before fixation (p = 0,0296) also significantly delayed the correct bone fixation timing; with regards to femur fixation timing, there was no statistically significant association. Upon multivariate analysis, the presence of skin lesions (p = 0,041) and non-orthopaedic surgery (p = 0,009) significantly delayed the correct tibia fixation timing. Conclusions: When it comes to polytrauma management, a delay in definitive fixation must be avoided, according to the Damage Control Orthopaedic’s approach. The main causes of fixation delay, based on our data, were: skin lesions, internal organ lesions/diseases, non-orthopaedic surgery and temperature before fixation. Therefore, in order to avoid further complications and improve future outcomes, polytrauma treatments need an optimal multidisciplinary management of these four factors.

L’approccio ai pazienti che hanno subito un politrauma è cambiato notevolmente negli ultimi decenni. Le evidenze presenti in letteratura riguardanti il Damage Control Ortopedico (DCO) concordano sul fatto che, dopo l’intervento di stabilizzazione temporanea, la fissazione definitiva debba avvenire non prima del 4°-5° giorno dopo il trauma, a causa dell’elevato tasso di complicanze che implicherebbe (es. SIRS e ARDS), e non oltre il 10°-12° giorno, perché porterebbe ad ulteriori complicanze e ad un peggioramento degli outcome. Lo studio si propone di valutare il tempo intercorso tra l’intervento di stabilizzazione e la fissazione definitiva dei politraumi con almeno una frattura tra bacino, femore o tibia. Ha inoltre lo scopo di analizzare quali siano le principali cause del ritardo della fissazione qualora esso avvenga. In questo studio retrospettico sono stati arruolati tutti i pazienti ammessi al DEA Grandi Traumi del presidio ospedaliero CTO della “AOU Città della Scienza e della Salute” di Torino dal 1/03/2018 al 30/06/2019. Sono stati inclusi i pazienti con almeno una frattura di bacino, femore o tibia sottoposte ad un primo intervento di stabilizzazione temporanea e ad un successivo intervento di fissazione definitiva (secondo il Damage Control Ortopedico). Oltre alle caratteristiche generali sono stati raccolti i seguenti dati: sede di frattura tra quelle in studio, fratture in altre sedi (cranio, vertebre, coste, arti superiori), numero di giorni intercorso tra la stabilizzazione e la fissazione (timing della fissazione), accesso in Terapia Intensiva, numero di giorni trascorsi in Terapia Intensiva, Injury Severity Score (ISS), lesioni cutanee (ferite lacero-contuse e flittene), lesioni/patologie ad organi interni (encefaliche, toraciche, addominali o sistemiche), interventi chirurgici ortopedici, interventi chirurgici non ortopedici (addominali, toracici, plastici, neurochirurgici), insorgenza di febbre (≥38°C) prima della fissazione. Il campione era composto da 82 pazienti: 19 con fratture di bacino, 29 di femore e 56 di tibia, per un totale di 104 fratture. Il timing della fissazione medio è stato 10,2 giorni per le fratture di bacino, 10 gironi per quelle di femore e 10,5 giorni per quelle di tibia. All’analisi univariata, le lesioni/patologie ad organi interni (p = 0,0036) e la comparsa di febbre prima della fissazione (p = 0,0055) hanno ritardato significativamente il corretto timing della fissazione delle fratture di bacino; per quanto riguarda le fratture tibiali, invece, sono state le lesioni cutanee (p = 0,0037), le lesioni/patologie ad organi interni (p = 0,0451), gli interventi chirurgici non ortopedici (p = 0,0007) e la comparsa febbre prima della fissazione (p = 0,0296) a ritardare significativamente il corretto timing della fissazione ossea; per le fratture di femore non abbiamo riscontrato differenze statisticamente significative. All’analisi multivariata è risultata statisticamente significativa l’associazione di lesioni cutanee (p = 0,041) e di interventi chirurgici non ortopedici (p = 0,009) con il ritardo del timing per fissazione delle fratture tibiali. Nella gestione del politrauma sottoposto all’approccio DCO occorre evitare che si verifichino ritardi nell’esecuzione dell’intervento di fissazione definitiva. Le principali cause del ritardo della fissazione sono: le lesioni cutanee, le lesioni/patologie ad organi interni, la necessità di interventi chirurgici non ortopedici e l’insorgenza di febbre prima della fissazione. Per ridurre il tasso di complicanze e migliorare gli outcome dei pazienti politraumatizzati è perciò fondamentale la perfetta coordinazione per la gestione di questi quattro fattori.