Nuove prospettive terapeutiche nella sclerosi multipla progressiva in una popolazione "real life": identificazione dei soggetti candidabili e dati iniziali di efficacia e sicurezza

Background Treatment options for progressive multiple sclerosis (MS) are quite limited. Very recently new therapeutic possibilities have emerged, ocrelizumab for primary progressive MS (PPMS) and siponimod for secondary progressive MS (SPMS), with better efficacy and safety data, which have opened up new treatment perspectives. Aims The aim of the study is to evaluate, in a "real life" population of patients with progressive MS, those who are eligible, according to the AIFA criteria, for the use of new therapies for progressive MS such as ocrelizumab and siponimod, and the initial safety and efficacy data of these therapies. Patients and methods All the patients with a diagnosis of progressive MS followed at the SM center of the AOU Città della Salute e della Scienza in Turin were recruited in the study. An accurate history has been performed and both current and past clinical and neuroradiological data have been evaluated. Results Overall, 221 patients with progressive MS were identified (58 PPMS, 163 SPMS). The 58 SMPP patients were evaluated for eligibility to treatment with ocrelizumab: 33 patients (55.6%) excluded for age (over 55), 22 (37.9%) for disability (EDSS > 6.5), 20 (34.59%) for the progression rate, 31 (53.5%) following the evaluation of MRI disease activity from the onset of. Taking into account the criteria as a whole, including drug-specific contraindications, there are 7 patients with PPMS eligible to ocrelizumab (12.1%) out of 58. The same assessment was carried out in the 163 patients with SMSP for eligibility to siponimod: 88 (54%) excluded because they do not show clinical relpases or MRI activity in the last 2 years, 64 (39.3%) for the age (over 60), 48 (29.5%) for their degree of disability (EDSS between 3 and 6.5), 119 (73%) because they have not the progression characteristics that the recording study provides for. An overall assessment of the above criteria shows that there are 17 patients with SPMS eligible to siponimod (10.4%), 16 (9.8%) after the evaluation of the specific contraindications of the drug, on 163. The evaluation of the initial safety data of ocrelizumab showed no severe infusion reactions (only a few mild infusion reactions) or serious side effects. Regarding efficacy, it was found that in the 2 years before ocrelizumab therapy the average increase in EDSS was 0.39 (± 0.42) and in the following two years 0.12 (± 0.3); T test, p = 0.047. Patients with radiological disease activity in the 2 years before ocrelizumab were 7 out of 15 (46.7%), in the following 2 years 1 (6.7%) (Fisher's exact test, p=0.008); moreover, those with clinical activity of disease were 5 out of 16 (31.3%), after ocrelizumab 1 (6.3%) (Fisher's exact test, p = 0.00001). Conclusions Using the current EMA and AIFA criteria, only a limited number of patients, respectively with PPMS and SPMS, are eligible to ocrelizumab and siponimod. The main reasons for patients to be excluded are the age and absence of inflammatory activity in MRI. To allow more patients to access these new therapeutic options, it would be useful to standardize and improve MRI protocol, and to improve the identification of progressive disease course. A wider range of therapeutic options for the treatment of progressive forms is needed.

Background: Le opzioni terapeutiche per la fase progressiva della sclerosi multipla (SM) sono molto limitate. Molto recentemente sono emerse nuove possibilità terapeutiche, ocrelizumab per la SM primariamente progressiva (SMPP) e siponimod per la SM secondariamente progressiva (SMSP), con migliori dati di efficacia e sicurezza, che hanno aperto nuove prospettive per il trattamento. Obiettivo dello studio: Lo studio si pone l’obiettivo di valutare, in una popolazione “real life” di pazienti affetti da SM progressiva, coloro che risultano candidabili, sulla base dei criteri AIFA, all’assunzione dei farmaci di nuova introduzione ocrelizumab e siponimod, ed i dati iniziali di sicurezza ed efficacia di queste terapie. Pazienti e metodi: Sono stati reclutati tutti i pazienti affetti da SM progressiva seguiti presso il centro SM dell’AOU Città della Salute e della Scienza di Torino. È stata eseguita un’accurata anamnesi e valutati dati clinici e neuroradiologici sia attuali che passati. Risultati: Sono stati identificati 221 pazienti con SM progressiva (58 affetti da SMPP, 163 da SMSP). I 58 pazienti affetti da SMPP sono stati valutati per l’eleggibilità alla terapia con ocrelizumab: 33 pazienti (55,6%) vengono esclusi per l’età (maggiore di 55 anni), 22 (37,9%) per disabilità (EDSS > 6,5), 20 (34,59%) per la velocità di progressione, 31 (53,5%) in seguito alla valutazione dell’attività di malattia in risonanza magnetica (RM) dall’esordio. Nel complesso, comprese le controindicazioni specifiche del farmaco, i pazienti candidabili risultano essere 7 (12,1%) su 58. La stessa valutazione è stata eseguita nei 163 pazienti affetti da SM secondariamente progressiva per l’assunzione di siponimod: 88 (54%) vengono esclusi perché non mostrano attività di malattia clinica o in RM negli ultimi 2 anni, 64 (39,3%) per l’età (maggiore di 60 anni), 48 (29,5%) per il loro grado di disabilità (EDSS compreso fra 3 e 6,5), 119 (73%) perché non presentano le caratteristiche di progressione che lo studio registrativo prevede. Dalla valutazione globale dei criteri precedenti emerge che i pazienti candidabili a siponimod sono 17 (10,4%), 16 (9,8%) dopo la valutazione delle controindicazioni specifiche del farmaco, su 163. Dalla valutazione dei dati iniziali di sicurezza è emerso che con ocrelizumab non si sono verificate reazioni severe durante o dopo l’infusione (solamente qualche reazione infusionale lieve), né eventi avversi gravi. Per quanto riguarda l’efficacia è emerso che nei 2 anni precedenti la terapia con ocrelizumab l’incremento medio dell’EDSS era 0,39 (± 0,42) e nei due anni successivi 0,12 (± 0,3); T test, p = 0,047. I pazienti con attività radiologica di malattia nei 2 anni precedenti l’inizio di ocrelizumab erano 7 su 15 (46,7%), nei 2 anni successivi 1 (6,7%) (test esatto di Fisher, p=0,008); inoltre, coloro che presentavano attività clinica di malattia erano 5 su 16 (31,3%), dopo 1 (6,3%) (test esatto di Fisher, p = 0,00001). Conclusioni: Utilizzando gli attuali criteri EMA e AIFA, i pazienti candidabili alle terapie più innovative, risultate sicure ed efficaci, quali ocrelizumab e siponimod risultano essere solo un numero limitato. I criteri causanti l’esclusione della maggior parte dei pazienti sono l’assenza di attività infiammatoria in RM e l’età. Una maggior standardizzazione dei protocolli RM, al fine di migliorare l’acquisizione e la valutazione delle immagini, potrebbe probabilmente permettere una più accurata selezione dei pazienti. Per quanto riguarda i pazienti affetti da SMSP, è probabilmente critico identificare il più accuratamente possibile l’inizio della progressione. Infine, risultano necessari, anche, nuovi farmaci per il trattamento delle forme progressive.