Clearance del lattato durante perfusione regionale normotermica nella donazione d'organi controllata a cuore fermo

Transplanted organs from deceased donors can either come from heart-beating donors (donors after brain death, DBD) or from non-heart-beating donors (donors after circulatory death, DCD). There is currently a renewed interest in DCD because of the growing demand for organs, the improvement of reperfusion and procurement techniques. That goes along with the intense debate over ethical and legal issues. In the world, DCD represents less than 10% of the cadaveric donors; in Italy, this type of donation is rare and encounters difficulties to expand itself. That is also due to the 20 minutes of hands-off period with isoelectric ECG required for the declaration of cardiac death. The current experiences in this area are almost exclusively limited to uncontrolled donors, whose cardiac arrest cannot be planned and is therefore unexpected. In controlled donation, cardiac arrest is expected and follows the withdrawal of life sustaining therapies, in agreement with the family. The withdrawal of such therapies is founded on the inappropriateness of the treatments and their ethical disproportion. The study intends to demonstrate the feasibility of controlled donation after cardiac death with normothermic regional perfusion (NRP), in spite of a relatively long warm ischemia time. Cardiac arrest follows the withdrawal of intensive treatments, after 20 minutes of hands-off period femoral vessels are cannulated and supraceliac perfusion excluded by an aortic occlusive balloon. Then NRP can be started. For each of the five donors, serial blood samples have been collected before death, before NRP, at the start and every 30 minutes of reperfusion, in order to evaluate the trend of the parameters considered in this study. The median time of the warm ischemia has been 41 minutes, that of asystolic ischemia 33 minutes. Lactate levels show a descending trend and a stabilization at almost normal levels; lactate clearance means a lesser production and a higher metabolization by the liver. Other parameters underwent a slight increase after cardiac arrest and a descent during regional perfusion. NRP is able to reverse the ischemic damage suffered by the organs and overcome the limit of 20 minutes of hands-off period. The kidneys from four of the five donors were successfully transplanted, one liver has been considered unsuitable, two recipients needed retransplantation for surgical complications and one liver had no post-operative complications. These promising results require more confirmatory studies and underline the need for an open dialogue on donation after cardiac death, on withdrawal of life-sustaining therapies and on end of life care in Italy. Moreover, the amount of time needed to declare the death -which is actually the longest in the world- may have to be reconsidered.

La donazione di organi da cadavere può avvenire da soggetti a cuore battente (con diagnosi di morte encefalica, donors after brain death, DBD) o da soggetti a cuore fermo (la cui morte viene accertata con criteri cardiaci, donors after circulatory death, DCD). La donazione a cuore fermo può contare su un rinnovato interesse vista la crescente domanda di organi, il miglioramento delle tecniche di riperfusione e di procurement. A questo si associa il dibattito attorno ai temi etici e legali connessi al prelievo e al trapianto. Nel mondo i donatori a cuore fermo sono meno del 10% dei donatori cadaveri; in Italia questa modalità donativa è ancora molto rara e stenta a diffondersi, anche a causa dei 20 minuti di asistolia elettrica richiesti per l'accertamento della morte secondo criteri cardiaci. Le attuali esperienze in questo ambito si limitano quasi esclusivamente a donatori di tipo non controllato, il cui arresto cardiaco non può essere previsto e non è quindi atteso. Lo studio si propone di dimostrare la fattibilità, nonostante il tempo di ischemia calda relativamente lungo, della donazione a cuore fermo in donatori controllati utilizzando la perfusione regionale normotermica (NRP). L'arresto cardiaco segue la sospensione dei trattamenti intensivi; dopo l'accertamento della morte di 20 minuti si procede a incannulamento dei vasi femorali e si occlude l'aorta a livello sovraceliaco, a questo punto comincia la perfusione regionale del distretto splancnico. Per ognuno dei cinque donatori esaminati, sono stati eseguiti prelievi ematici seriati prima del decesso, prima della NRP, al suo inizio e ogni 30 minuti di riperfusione per valutare l'andamento dei parametri in studio. Il tempo mediano di ischemia calda funzionale è stato di 41 minuti, di ischemia calda pura di 33 minuti. Si è osservata la discesa e stabilizzazione dei livelli di lattato, la cui clearance esprime la minor produzione e il maggior consumo da parte del fegato. Gli altri parametri hanno subito un lieve aumento dopo l'arresto cardiaco e una discesa durante la perfusione regionale. NRP si è dimostrata in grado di revertire i danni ischemici subiti dagli organi e rendere possibile la donazione anche di fegato nonostante il limite dei 20 minuti di accertamento della morte. I reni di quattro dei cinque donatori sono stati trapiantati con successo, un fegato non è stato ritenuto idoneo, due riceventi hanno subito un ritrapianto per complicanze chirurgiche, un altro ricevente non ha avuto complicanze post trapianto. Questi risultati promettenti richiedono ulteriori studi ed evidenziano la necessità di un dialogo aperto sulla donazione a cuore fermo, sulla limitazione delle cure e sul fine vita in Italia, oltre alla riconsiderazione del tempo di accertamento della morte, attualmente il più lungo al mondo.