Trattamento chirurgico delle cardiopatie congenite nel paziente adulto con un approccio minimamente invasivo

Object: Right mini-thoracotomy approach has been recognized as safe and effective with both early and long-term favourable outcomes; moreover, consequently to the improvement of minimally invasive cardiac surgical techniques, the interest for this kind of approach has grown exponentially with appreciable results, particularly when applied to more complex patients, like Grown-Up Congenital Adults (GUCH). The purpose of this study is, in fact, to describe and highlight the feasibility of these interventions performed through a right anterolateral mini-thoracotomy in terms of lower mortality and complication rate, rapid postoperative recovery, reduction of hospital stay, and better aesthetic result. Materials and Methods: Ninety-nine GUCH patients operated through a right anterolateral mini-thoracotomy were retrospectively reviewed: 55 were isolated atrial septal defects and 27 atrial septal defect plus partial anomalous pulmonary venous return, 13 were partial atrioventricular canals and an interventricular septal defect, 2 had a mitral valve repair and a tricuspid valve repair. The last 3 patients had previously undergone surgery, in infancy, to correct a complete Atrioventricular Canal. All patients in the study underwent right mini-thoracotomy heart surgery, between December 2005 and December 2019, at Cardiac Surgery Department of Città della Salute e della Scienza in Turin, currently directed by Prof. Mauro Rinaldi. GUCH patients with a simple patent foramen ovale and patients with a directly sutured atrial septal defect were ruled out from the study. Statistical analysis of collected data was performed employing summary indices and descriptive tables. Results: During the study period, all 99 patients underwent corrective cardiac surgery with a positive outcome; eight patients (8.1%) were REDO. Patients’ age was 42 ± 16 years and 60% were women which is the reason why a mini-thoracotomy approach is also advantageous in terms of aesthetic results, compared to the classic sternotomy approach. In one case only conversion to median sternotomy was required due to persistent pericardial adhesions. There were no reports of major cardiovascular complications or strokes and in one case only it was necessary to re-explore the wound for bleeding. The aortic clamping was obtained using an endoaortic balloon in 80 patients (81%) and by trans-thoracic clamp in 18 (18%); deep knowledge of the anatomical patient characteristics was fundamental to define the correct clamping procedure. In eight patients (8.1%), following the onset of a complete atrioventricular block, implantation of a permanent Pace-Maker was required. No cases of perioperative mortality were reported. Conclusions: According to the results obtained from the analysis of available data, right anterolateral thoracotomy represents a safe approach that allows achieving optimal results, even for corrective interventions of some congenital heart disease in selected GUCH patients. Therefore, this technique proves to be an effective and reproducible alternative to median sternotomy. It can even become the first choice in specific cases where a minimally invasive intervention guarantees the achievement of a more advantageous result. In addition, right mini-thoracotomy also proves to be a valid and effective approach for interventions in REDO patients.

Scopo: L’approccio minitoracotomico destro è stato riconosciuto sicuro e ed efficace con esiti favorevoli sia precoci che a lungo termine e, conseguentemente al miglioramento delle tecniche chirurgiche cardiache mininvasive, è cresciuto esponenzialmente l’interesse della stessa per quanto riguarda questo approccio applicato a pazienti più complessi come quelli GUCH. Lo scopo di questo studio è quello di descrivere ed evidenziare la fattibilità di questi interventi eseguiti in minitoracotomia anterolaterale destra in termini di bassa mortalità, riduzione delle complicanze, rapido recupero post-operatorio, riduzione dei tempi di degenza e miglior risultato estetico. Materiali e Metodi: sono stati riesaminati retrospettivamente i casi di 99 pazienti GUCH operati in minitoracotomia anterolaterale destra di cui 55 con difetto del setto interatriale, 27 con difetto del setto interatriale associato a ritorno venoso polmonare anomalo parziale, 13 con canale atrioventricolare parziale, 2 plastiche della valvola mitrale e 1 plastica della valvola tricuspide in pazienti con CAV completo precedentemente corretti ed un paziente con difetto del setto interventricolare. Tutti i pazienti presenti nello studio sono stati sottoposti a chirurgia cardiaca minitoracotomica destra, da Dicembre 2005 al Dicembre 2019, presso la struttura complessa di Cardiochirurgia della Città della Salute e della Scienza di Torino diretta attualmente dal Professor Mauro Rinaldi. Sono stati esclusi dallo studio Pazienti GUCH con forame ovale pervio e i pazienti con difetto del setto interatriale corretto tramite sutura diretta. Per quanto riguarda gli strumenti statistici sono stati utilizzati indici di sintesi e tabelle. Risultati: durante il periodo di studio i 99 pazienti hanno subito la chirurgia cardiaca correttiva in tutti i casi con esito positivo; otto pazienti (8,1%) erano REDO. L’età media dei pazienti presenti nel campione oggetto del nostro studio è di 42 (±16) anni ed il 60% sono donne motivo per cui un approccio minitoracotomico risulta essere vantaggioso in termini estetici rispetto all’approccio sternotomico classico. In un solo caso è stata necessaria la conversione a sternotomia mediana a causa di tenaci aderenze pericardiche. Non sono stati riportati casi di complicanze cardiovascolari maggiori o ictus e in un solo caso si è vista necessaria la riesplorazione della ferita per sanguimento. Per il clampaggio aortico si è tenuto conto delle caratteristiche anatomiche del paziente ed è stato ottenuto tramite palloncino endoaortico in 80 pazienti su 99 (81%) e tramite clamp trans-toracico in 18 pazienti su 99 (18%). In otto pazienti (8,1%), a seguito dell’insorgenza di BAV di III grado, è stato necessario l’impianto di un Pace-Maker permanente. Non sono stati segnalati casi di mortalità peri-operatoria. Conclusioni: Sulla base dei risultati ottenuti dall’analisi dei dati a nostra disposizione, la toracotomia anterolaterale destra rappresenta un approccio sicuro e che consente di raggiungere risultati ottimali anche per gli interventi di correzione di alcune cardiopatie congenite in pazienti GUCH selezionati. Quest’ultima si dimostra dunque un'alternativa efficace e riproducibile alla sternotomia mediana o, addirittura, la prima scelta in specifici casi per i quali un intervento mininvasivo garantisce il raggiungimento di un risultato più vantaggioso. La tecnica minitoracotomica destra si dimostra anche un valido ed efficace approccio per gli interventi nei pazienti REDO.