Il dosaggio precoce del paratormone dopo tiroidectomia totale è in grado di predire lo sviluppo dell'ipoparatiroidismo? Studio prospettico su casistica personale.

OBJECTIVE: Hypocalcemia is the most common complication of total thyroidectomy. Its pathogenesis is probably multifactorial but the main cause is hypoparathyroidism. In most cases this is a surgical complication with a favorable course; however, a certain percentage of patients develop permanent hypoparathyroidism. The identification of an early predictor of hypocalcemia and hypoparathyroidism is of great interest as it could improve both short-term and long-term patient management. The aim of our study was to assess the predictive value of parathyroid hormone (PTH) assay at 4 hours from total thyroidectomy for early identification of hypocalcemia and hypoparathyroidism persistent 6 months after surgery. In addition, we compared the predictive value of only PTH assay with the predictability of the dosage of PTH associated with that of the serum calcium level in order to evaluate which of the two approaches would allow us to classify patients more accurately. METHODS: This is a prospective study of 130 patients undergoing total thyroidectomy recruited consecutively between April 2016 and July 2017. PTH was dosed preoperatively and 4 hours postoperatively (PTH4h) and the percentage decrease between preoperative and postoperative levels was calculated; calcium was dosed in the first (Ca2+I day) and in the second postoperative day. ROC curves were constructed to identify the most accurate cut-offs for predicting hypocalcaemia and persistent hypoparathyroidism. RESULTS: 20 patients (15.4%) developed postoperative hypocalcemia. The thresholds enabling prediction of hypocalcemia were 9 pg/ml for PTH4h and 63% for its percentage decrease, without predictive accuracy differences. The best specificity (93.6%) and sensitivity (95%) are obtained by combining, respectively in series and in parallel, PTH4h and Ca2+I day assays (considering a calcium cut-off of 8.62 mg/dl). The analysis of persistent hypoparathyroidism was performed on 91/130 patients. 5 of them (5.5%) developed a persistent complication at 6 months from surgery. The thresholds enabling prediction of persistent hypoparathyroidism were 5 pg/ml for PTH4h and 67% for its percentage decrease, without predictive accuracy differences. Again, the best specificity (97.6%) and sensitivity (100%) are obtained by combining, respectively in series and in parallel, PTH4h and Ca2+I day assays (considering a calcium cut-off of 8.04 mg/dl). CONCLUSIONS: The combined dosage of PTH4h and Ca2+I day is the best way to predict the development of postoperative hypocalcemia: the dosage of these two parameters, together with the clinical evaluation, allows to optimize the management of these patients through their better selection for therapeutic choices and early discharge. The combined dosage is also able to predict with good sensitivity and specificity the onset of persistent hypoparathyroidism, directing the clinician towards targeted treatment and differentiated follow-up in the different patient groups.

OBIETTIVO: L'ipocalcemia è la più comune complicanza della tiroidectomia totale. La sua patogenesi è verosimilmente multifattoriale, ma la prima causa è l'ipoparatiroidismo. Nella maggior parte dei casi si tratta di una complicanza chirurgica con decorso favorevole; tuttavia, una certa percentuale di pazienti sviluppa ipoparatiroidismo permanente. L'identificazione di un predittore precoce di ipocalcemia e ipoparatiroidismo è di grande interesse poiché permetterebbe di ottimizzare la gestione di questi pazienti, sia nel breve che nel lungo termine. L'obiettivo del nostro studio è stato quello di valutare il valore predittivo del dosaggio del paratormone (PTH) a 4 ore dall'intervento di tiroidectomia totale ai fini dell'identificazione precoce dell'ipocalcemia e dell'ipoparatiroidismo persistente a 6 mesi dalla chirurgia. Inoltre, abbiamo confrontato la predittività del solo dosaggio del PTH con la predittività del dosaggio del PTH associato a quello della calcemia, per valutare quale dei due approcci consentisse di classificare in maniera più accurata i pazienti. METODI: Si tratta di uno studio prospettico su 130 pazienti sottoposti a tiroidectomia totale reclutati consecutivamente tra Aprile 2016 e Luglio 2017. Il PTH è stato dosato nel preoperatorio e a 4 ore dall'intervento (PTH4ore) e ne è stata calcolata la riduzione percentuale rispetto ai valori preoperatori; la calcemia è stata dosata in prima (Ca2+I giornata) e in seconda giornata postoperatoria. Sono state costruite delle curve ROC per identificare i cut-off più accurati per predire l'ipocalcemia e l'ipoparatiroidismo persistente. RISULTATI: 20 pazienti (15,4%) hanno sviluppato ipocalcemia postoperatoria. I cut-off di PTH4ore e della sua riduzione percentuale migliori per distinguere i pazienti ipocalcemici dai normocalcemici sono risultati pari a 9 pg/ml e al 63%, senza differenze di accuratezza predittiva. Le migliori specificità (93,6%) e sensibilità (95%) si ottengono combinando, rispettivamente in serie e in parallelo, il dosaggio del PTH4ore con quello del Ca2+I giornata (considerando un cut-off pari a 8,62 mg/dl). L'analisi relativa all'ipoparatiroidismo persistente è stata effettuata su 91/130 pazienti. 5 di essi (5,5%) hanno sviluppato una complicanza persistente a 6 mesi dall'intervento. I cut-off di PTH4ore e della sua riduzione percentuale migliori per distinguere questi pazienti dal resto della casistica sono risultati pari a 5 pg/ml e al 67%, senza differenze di accuratezza predittiva. Anche in questo caso le migliori specificità (97,6%) e sensibilità (100%) si ottengono combinando, rispettivamente in serie e in parallelo, il dosaggio del PTH4ore con quello del Ca2+I giornata (considerando un cut-off pari a 8,04 mg/dl). CONCLUSIONI: Il dosaggio combinato del PTH4ore e del Ca2+I giornata è risultato lo strumento migliore per predire lo sviluppo di ipocalcemia postoperatoria: il dosaggio di questi due parametri, unitamente alla valutazione clinica, consente di ottimizzare il management di questi pazienti attraverso una loro precisa selezione per le scelte terapeutiche e per la dimissione più precoce. Il loro dosaggio combinato è altresì in grado di predire con buona sensibilità e specificità l'insorgenza di ipoparatiroidismo persistente, indirizzando il clinico verso un trattamento mirato e verso la programmazione di follow-up differenziati nei vari gruppi di pazienti.