IMPORTANZA DELLA BONIFICA DENTARIA NEL PAZIENTE IN ATTESA DI TRAPIANTO DI FEGATO. STUDIO RETROSPETTIVO SU 476 PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO.

INTRODUCTION: Liver transplant (LT) is the gold standard therapy for patients with chronic decompensated liver disease. Infection and rejection are the most common postoperative transplant complications. To prevent septic episodes of oral origin in immunosuppressed transplanted patients, pre-LT dental screening and eradication of all infectious or potentially infectious foci is performed in several LT centers. PURPOSE: The aim of this retrospective study is to evaluate a correlation between the eradication or oral infectious foci in candidates to liver transplant and the onset of adverse events (rejection or death) in the next 12 months after the transplant. Each patient is classified according to an increasing level of severity of the diagnosed dental problems. MATERIALS AND METHODS: 476 liver transplant patients from January 2014 to December 2018 were considered. 287 patients (60%) underwent to eradication of oral infectious foci, while 189 patients (40%) did not submit to the same treatment. Between the patients with pre-LT dental treatment, the 8% had adverse event to the transplant, wherease, amoung the untreated patients, the 25% had liver’s rejection or patient’s death. The untreated patients were divided into 3 different levels based on oral conditions; Level 1 corresponds to plaque, tartar anche restorable caries; Level 2 corresponds to root of crown fractures, non-restorable caries, residual root, i.e. potential sourse of infection; Level 3 corresponds to periodontal theeth or periapical osteolytic lesion, periodontal and/or endodontic abnormalities, i.e. to infectious foci. For every patient etiology of liver disease, MELD and presence of concomitant systemic risk factors were evaluated in order to evaluate if these factors could affect the adverse events. RESULTS: In the first year after transplantation, the 287 patients with pre-LT dental treatment had 23(8%) adverse events, whereas the 189 patients without it had 48(25%), p<0.0001. Univariate Cox regression analysis, i.e. without adjustment for other pre-LT and post-LT factors, demonstrated a 3.3-fold (95% CI 2-5) adverse event risk for the patients without dental treatment. Among the untreated patients, 138 patents had missed one or more extractions (Level 2 and Level 3) and 51 had missed not invasive treatments (Level 1). The pre-LT clinical situation of the two subgroups showed no significant difference as to MELD score >18 (p=0.17), etiology of liver diseases (p=0.67), portal thrombosis (p=0.33), ascites (p=0.11), diabetes (p=0.56) and HCC (p ≥0.99). Whereas the 138 patients with missed extractions had 47 events (34%): Level 2 patients had 10/53(19%) adverse events and Level 3 patients had 37(45%), the other 51 patients Level 1, without need for invasive treatments, had no adverse events, p<0.0001. The multivariate regression analysis on the 189 untreated patients showed that the occurrence of adverse events was significantly associated with missing extractions (p<0.00001), and among the clinical factors with ALD (p=0.03), MELD score >18 (p=0.04), ascites (p=0.02), and portal thrombosis (p=0.04). The multivariate regression analysis showed that, besides missed extractions (p<0.00001), the occurrence of adverse events was significantly associated with clinical factors as ALD (p=0.03), MELD score >18 (p=0.04), ascites (p=0.02), and portal thrombosis (p=0.04). CONCLUSION: A post-LT oral infection caused by infectious foci which are not eradicated is rarely the cause of an adverse event, but it is a collateral which may hinder the positive management of a patient afflicted by several clinical risk factors. Not performing the needed extractions in patients with a heavy presence of clinical risk factors, as often done for lack of time, contributes to aggravate the burden of several risk factors. The hazard is worse when the missed extractions involve diagnosed infectious foci (Level 3 patients).

INTRODUZIONE: Il trapianto di fegato è la terapia elettiva per il trattamento dei pazienti con insufficienza epatica. Infezioni e rigetto rappresentano le più comuni cause di complicanze post-trapianto. Per prevenire l’insorgenza di infezioni odontogene in pazienti immunosoppressi, è consigliata la bonifica dei focolai infettivi orali. SCOPO: Lo scopo dello studio è di valutare se esiste una correlazione tra la bonifica dentaria pre-trapianto di fegato e l’insorgenza di eventi avversi (rigetto d’organo o morte) nei 12 mesi post-trapianto. MATERIALI E METODI: Sono stati considerati 476 pazienti sottoposti a trapianto di fegato da gennaio 2014 a dicembre 2018. 287 sono stati sottoposti a bonifica dentaria, mentre 189 non sono stati bonificati. Tra i 287 pazienti bonificati, l’8% ha manifestato eventi avversi, mentre tra i 189 non bonificati tale situazione si è verificata nel 25%. I pazienti non bonificati sono stati divisi in 3 livelli in base alle condizioni orali; al Livello 1 corrisponde la presenza di placca e tartaro e lesioni cariose non destruenti; il Livello 2 comprende le fratture di corona e radice, lesioni cariose destruenti, residui radicolari; al Livello 3 appartengono elementi dentari compromessi parodontalmente o lesioni osteolitiche periapicali, patologie parodontali e/o endodontiche. I livelli 2 e 3 comprendono situazioni orali considerate fonti di infezione. Per ogni paziente è stata valutata l’eziologia della patologia che l’ha condotto al trapianto, il MELD e la presenza di fattori di rischio sistemici concomitanti. RISULTATI: A un anno dal trapianto, tra i 287 pazienti sottoposti a trattamento dentale prima del trapianto, 23 (8%) hanno manifestato eventi avversi, mentre tra i 189 pazienti che non sono stati sottoposti a estrazione degli elementi dentali presentanti foci infettivi, 47 (25%) hanno manifestato eventi avversi, p<0.0001. La regressione di Cox, eseguita senza tenere in considerazione altri fattori clinici nei pazienti pre e post trapianto, ha dimostrato un rischio di incorrere in eventi avversi 3.3 volte aumentato nei pazienti non sottoposti a estrazioni pre-trapianto rispetto a coloro nei quali la bonifica era stata completata. Tra i pazienti non bonificati 138 appartenevano al Livello 2 o Livello 3 e 51 al Livello 1. La situazione clinica pre-trapianto dei due sottogruppi non mostrava differenze significative in base al MELD>18 (p=0.17), all’eziologia della patologia epatica (p=0.67), alla presenza di trombosi portale (p=0.33), ascite (p=0.56) e HCC (p>=0.99). Tra i 138 pazienti non sottoposti a trattamenti dentali pre-trapianto, 47 hanno manifestato eventi avversi; in particolare tra i pazienti appartenenti al Livello 2, il 19% è andato in contro a morte o ritrapianto, mentre tra i pazienti del Livello 3 tale situazione si è manifestata nel 45% dei soggetti. Tra i 51 pazienti appartenenti al Livello 1 nessuno ha mostrato eventi avversi al trapianto, p<0.0001. L’analisi di regressione multivariata condotta sui 189 pazienti non bonificati ha mostrato che il verificarsi di eventi avversi è significativamente associato alla non esecuzione delle estrazioni dentali (p<0.00001), andando a considerare l’associazione con parametri clinici quali: ALD (p=0.03), un MELD score>18 (p=0.04), l’ascite (p=0.02) e con la presenza di trombosi portale (p=0.04). CONCLUSIONE: L’insorgenza di un’infezione orale post trapianto di fegato, che conduce a un evento avverso al trapianto e che ha origine da focolai infettivi orali è un evento estremamente raro; tuttavia può influenzare il corretto trattamento di un paziente affetto da numerosi fattori di rischio clinici. La mancata esecuzione delle estrazioni nei pazienti con fattori di rischio sistemici avviene solitamente per mancanza di tempo e aggrava la condizione sistemica del soggetto. Il rischio aumenta si 3 volte quando non vengono estratti elementi dentari a cui è stata attribuita una diagnosi di foci infettivi (Livello 3).