Background: Atrial fibrillation (AF) is the most frequent arrhythmia in clinical practice, especially in the elderly population, characterized by a high risk of stroke and thromboembolism. Oral anticoagulant therapy (OAT) represents the standard treatment for stroke prevention during AF, and despite evidence of efficacy it still remains underprescribed. Objectives: To evaluate factors associated with the prescription and nonprescription of TAO in elderly patients with AF discharged from acute geriatric wards. Methods: Multicenter retrospective observational cohort study conducted on patients aged ≥75 years discharged from 3 geriatrics wards of three major Italian hospitals with a diagnosis of non-valvular AF in the five-year period 2014-2018. Demographic and clinical-laboratory variables were collected from the analysis of medical records and hospital discharge files (HDF). Risk of stroke and hemorrhage was assessed by applying CHA2DS2-VASC and HAS-BLED scores. The following geriatric multidimensional assessment dimensions were collected for each patient: comorbidity index (Charlson), cognitive status (SPMSQ), functional autonomy (ADL and IADL). OAT discharge prescription defined as prescription of VKAs or DOACs, and prescription of antiplatelet therapy was then recorded. The independent association between baseline variables and OAT prescription in the general population and in patients with new-onset AF was explored by multivariate binary logistic regression models and expressed by calculation of the Odds ratio (OR) and associated 95% confidence interval (95% CI). Results: The study recruited 986 patients from the department of Geriatrics of the A.O.U. Città della Salute e della Scienza of Turin, 784 patients from the hospital department of Geriatrics of the A.O Santa Croce e Carle of Cuneo, 2289 patients from the department of Geriatrics of the A.O.U. Pisana for a total of 4059 patients with main or secondary diagnosis of AF (mean age 86.2 ± 5.4 years, 58.3% female). The sample is characterized by a high CV risk (CHA2DS2VASc 4.7 ± 1.4), and a moderate bleeding risk (HAS-BLED 2 ± 0.88). The factors significantly associated with the non-prescription of OAT: positive history for bleeding, high HAS-BLED, partial and non-autonomy in IADL, severe cognitive impairment and the presence of comorbidities. In the new-onset FA sample, in addition to the previous ones, advanced age and the presence of single or dual AA therapy were associated factors. Discussion: The availability of DOACs has led to a slight increase in the prescription of oral anticoagulants compared with the era of VKAs. Criteria determining the decision not to prescribe OAT, beyond normal cardiologic parameters, include estimated life expectancy based on cognitive impairment, burden of comorbidities, and loss of functional independence. Conclusions: Despite the fact that the prescribing scenario has undergone a major change in these 5 years following the introduction of DOACs, OAT was prescribed to only 58% of the sample. The study reinforces the need for a holistic integrated approach to be first an evaluation of the person with AF, and only then of AF as a disease, to be able to understand the patients who can get a real benefit from OAT.
Background: La fibrillazione atriale (FA) è l’aritmia più frequente nella pratica clinica, soprattutto nella popolazione anziana, caratterizzata da un elevato rischio di stroke e tromboembolismo. La terapia anticoagulante orale (TAO) rappresenta il trattamento standard per la prevenzione dello stroke in corso di FA, e nonostante le prove di efficacia rimane ancora sottoprescritta. Obiettivi: Valutare i fattori associati alla prescrizione e alla non prescrizione di TAO in pazienti anziani con FA dimessi da reparti di geriatria per acuti. Metodi: Studio osservazionale retrospettivo di coorte multicentrico condotto su pazienti di età ≥75 anni dimessi da 3 reparti di geriatria di tre ospedali maggiori italiani con diagnosi di FA non valvolare nel quinquennio 2014-2018. Dall’analisi delle cartelle cliniche e delle SDO sono state raccolte variabili demografiche e clinico-laboratoristiche. Il rischio di ictus ed emorragia è stato valutato applicando gli score CHA2DS2-VASC e HAS-BLED. Per ogni paziente sono state raccolte le seguenti dimensioni di valutazione multidimensionale geriatrica: indice di comorbilità (Charlson), stato cognitivo (SPMSQ), autonomia funzionale (ADL e IADL). È stata quindi registrata la prescrizione in dimissione di TAO definita come prescrizione di VKAs o DOAC, e la prescrizione di terapia antiaggregante. L’associazione indipendente tra variabili basali e prescrizione di TAO nella popolazione generale e nei pazienti con FA di nuovo riscontro è stata esplorata mediante modelli di regressione logistica binaria multivariata ed espressi mediante calcolo dell’Odds ratio (OR) e del relativo intervallo di confidenza al 95% (IC 95%). Risultati: Lo studio ha reclutato 986 pazienti dal reparto di Geriatria dell’A.O.U. Città della Salute e della Scienza di Torino, 784 pazienti dal reparto ospedaliero di Geriatria dell’A.O Santa Croce e Carle di Cuneo, 2289 pazienti dal reparto di Geriatria dell’A.O.U. Pisana per un totale di 4059 pazienti con diagnosi principale o secondaria di FA (età media 86.2 ± 5.4 anni, 58.3% femmine). Il campione è caratterizzato da un elevato rischio CV (CHA2DS2VASc 4.7 ± 1.4), e da un moderato rischio emorragico (HAS-BLED 2 ± 0.88); Nel campione totale sono significativamente associate alla non prescrizione della TAO: anamnesi positiva per i sanguinamenti, HAS-BLED elevato, la parziale e la non autonomia nelle IADL, il deterioramento cognitivo severo e la presenza di comorbilità. Nel campione FA di nuovo riscontro sono risultate associate, oltre le precedenti, anche l’età avanzata, la presenza di singola o duplice terapia AA. Discussione: La disponibilità dei DOAC ha portato a un lieve incremento, rispetto al passato, della prescrizione degli anticoagulanti orali rispetto all’epoca dei VKAs. Tra i criteri che determinano la decisione di non prescrivere la TAO, al di là dei normali parametri cardiologici, vi è la spettanza di vita stimata sulla base di deterioramento cognitivo, carico di comorbilità, e perdita di autonomia funzionale. Conclusioni: Nonostante in questi cinque anni lo scenario prescrittivo abbia subito un’importante modifica in seguito all’introduzione dei DOACs, la TAO è stata prescritta solamente al 58% del campione. Lo studio rinforza la necessità che per un approccio olistico integrato vi sia dapprima una valutazione della persona con FA, e solo successivamente della FA come malattia, per riuscire a comprendere i pazienti che possono trarre un reale beneficio dalla TAO.
La fibrillazione atriale in pazienti anziani ospedalizzati: trattamento antitrombotico e prognosi
RUSSO, MASSIMILIANO
2019/2020
Abstract
Background: La fibrillazione atriale (FA) è l’aritmia più frequente nella pratica clinica, soprattutto nella popolazione anziana, caratterizzata da un elevato rischio di stroke e tromboembolismo. La terapia anticoagulante orale (TAO) rappresenta il trattamento standard per la prevenzione dello stroke in corso di FA, e nonostante le prove di efficacia rimane ancora sottoprescritta. Obiettivi: Valutare i fattori associati alla prescrizione e alla non prescrizione di TAO in pazienti anziani con FA dimessi da reparti di geriatria per acuti. Metodi: Studio osservazionale retrospettivo di coorte multicentrico condotto su pazienti di età ≥75 anni dimessi da 3 reparti di geriatria di tre ospedali maggiori italiani con diagnosi di FA non valvolare nel quinquennio 2014-2018. Dall’analisi delle cartelle cliniche e delle SDO sono state raccolte variabili demografiche e clinico-laboratoristiche. Il rischio di ictus ed emorragia è stato valutato applicando gli score CHA2DS2-VASC e HAS-BLED. Per ogni paziente sono state raccolte le seguenti dimensioni di valutazione multidimensionale geriatrica: indice di comorbilità (Charlson), stato cognitivo (SPMSQ), autonomia funzionale (ADL e IADL). È stata quindi registrata la prescrizione in dimissione di TAO definita come prescrizione di VKAs o DOAC, e la prescrizione di terapia antiaggregante. L’associazione indipendente tra variabili basali e prescrizione di TAO nella popolazione generale e nei pazienti con FA di nuovo riscontro è stata esplorata mediante modelli di regressione logistica binaria multivariata ed espressi mediante calcolo dell’Odds ratio (OR) e del relativo intervallo di confidenza al 95% (IC 95%). Risultati: Lo studio ha reclutato 986 pazienti dal reparto di Geriatria dell’A.O.U. Città della Salute e della Scienza di Torino, 784 pazienti dal reparto ospedaliero di Geriatria dell’A.O Santa Croce e Carle di Cuneo, 2289 pazienti dal reparto di Geriatria dell’A.O.U. Pisana per un totale di 4059 pazienti con diagnosi principale o secondaria di FA (età media 86.2 ± 5.4 anni, 58.3% femmine). Il campione è caratterizzato da un elevato rischio CV (CHA2DS2VASc 4.7 ± 1.4), e da un moderato rischio emorragico (HAS-BLED 2 ± 0.88); Nel campione totale sono significativamente associate alla non prescrizione della TAO: anamnesi positiva per i sanguinamenti, HAS-BLED elevato, la parziale e la non autonomia nelle IADL, il deterioramento cognitivo severo e la presenza di comorbilità. Nel campione FA di nuovo riscontro sono risultate associate, oltre le precedenti, anche l’età avanzata, la presenza di singola o duplice terapia AA. Discussione: La disponibilità dei DOAC ha portato a un lieve incremento, rispetto al passato, della prescrizione degli anticoagulanti orali rispetto all’epoca dei VKAs. Tra i criteri che determinano la decisione di non prescrivere la TAO, al di là dei normali parametri cardiologici, vi è la spettanza di vita stimata sulla base di deterioramento cognitivo, carico di comorbilità, e perdita di autonomia funzionale. Conclusioni: Nonostante in questi cinque anni lo scenario prescrittivo abbia subito un’importante modifica in seguito all’introduzione dei DOACs, la TAO è stata prescritta solamente al 58% del campione. Lo studio rinforza la necessità che per un approccio olistico integrato vi sia dapprima una valutazione della persona con FA, e solo successivamente della FA come malattia, per riuscire a comprendere i pazienti che possono trarre un reale beneficio dalla TAO.| File | Dimensione | Formato | |
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