Gestione dell’agitazione in corso di ventilazione meccanica non invasiva: uno studio osservazionale prospettico in medicina d’urgenza.

Background: Despite the fact that it was initially used in Intensive Care Units (ICUs), non-invasive mechanical ventilation (NIMV) has being recently extensively used outside ICUs in Europe, with contradictive results. At the current time, identifying predictors and causes of failure still remains a challenge. Agitation and NIMV intolerance are considered risk factors for NIMV failure. However, literature on agitation management is lacking, especially in high dependency units (HDUs) and general wards. The aim of this study is therefore to describe the experience in managing agitation in patients treated with NIMV in a medical high dependency unit and its association with NIMV failure. Methods: We performed an observational, prospective, single centre study in an HDU in the University Hospital “Città della Salute e della Scienza di Torino”. We enrolled all patients admitted with a diagnosis of acute respiratory failure (ARF) and indication to NIMV, from April 2018 to December 2019. We observed patients for a period of 48 hours. Patients were assigned to either agitation group, if they had an increase in Richmond agitation and sedation scale (RASS) ≥ 1, or non-agitation group, if RASS scale was < 1. Primary outcome was incidence of early failure, defined as the need of endotracheal intubation (ETI) or death for respiratory failure (RF) before 48 hours; secondary outcomes were late failure (ETI or death for RF after 48 hours), 30-day mortality, and length of admission. Data were compared using Mann-Whitney U test or Pearson's chi-square test or Fisher’s exact test, accordingly. Results: We included 149 patients, 59% male, median age of 77 and several comorbidities at admission (median Charlson comorbidity index = 5); major indications for NIMV were exacerbation of COPD and acute pulmonary edema. 39% of patients experienced at least one episode of agitation. The early failure rate was 4.7% and the late failure rate was 8.7%. We didn’t find any statistically significant difference between agitated and non-agitated patients in terms of early and late failure (p value 0.110 and 1 respectively). 65% of agitated patients required a pharmacological sedation to treat agitation and un-cooperation; morphine, followed by dexmedetomidine, were the most frequently used sedatives. Only a minority of agitated patients were treated in a non-pharmacological manner. The oronasal mask was the most frequently used interface; agitation was not associated with any particular interface. In 26 (17.5%) patients, that experienced more than one episode of agitation, we found a significantly higher failure rate compared to patients with only one episode of agitation and non-agitated patients; failure rates were 19.2%, 2.2% and 0% respectively, p value 0.003. Duration of admission and mortality for acute respiratory failure didn’t differ between groups. Conclusions: In our study agitated patients did not present a higher NIMV failure rate; however, patients with more than one episode of agitation faced a higher risk of failure. Therefore, we suggest that NIMV could be safely managed in HDUs with strong experience in NIMV use and in managing agitation. Further studies are needed to investigate the potential role of the number of episodes of agitation and its association with NIMV failure.

Background: La ventilazione meccanica non invasiva (NIMV) è stata inizialmente utilizzata nei reparti di terapia intensiva; più recentemente in Europa è stata utilizzata anche in reparti a minore intensità di cura, con risultati contraddittori. Resta tuttora oggetto di discussione l’identificazione delle cause e dei fattori predittivi di fallimento, per quanto l’agitazione e l’intolleranza alla NIMV siano considerati fattori di rischio. Tuttavia, soprattutto al di fuori delle terapie intensive, le evidenze riguardo la gestione dell’agitazione sono ancora scarse. L’obiettivo dello studio è stato pertanto di descrivere la gestione dell’agitazione nei pazienti sottoposti a NIMV in un reparto di terapia non intensiva e la sua relazione con il fallimento della NIMV. Metodi: Abbiamo condotto uno studio osservazionale prospettico monocentrico nel reparto di medicina d’urgenza dell’ospedale “Città della Salute e della Scienza di Torino”. Tra aprile 2018 e dicembre 2019 sono stati arruolati tutti i pazienti con diagnosi di insufficienza respiratoria acuta (ARF) sottoposti a NIMV. I pazienti sono stati osservati per 48 ore e assegnati al gruppo “agitati” se presentavano almeno una variazione della scala RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) con punteggio ≥ 1; diversamente, sono stati assegnati al gruppo “non agitati”. L’outcome primario era l’incidenza di fallimento precoce, definito come necessità di intubazione endotracheale o morte del paziente entro 48 ore; gli outcome secondari comprendevano il fallimento tardivo (dopo 48 ore), la mortalità a 30 giorni e la durata del ricovero. I dati sono stati confrontati mediante il test U di Mann-Whitney o il test chi-quadro di Pearson o il test esatto di Fisher a seconda dei casi. Risultati: Abbiamo incluso 149 pazienti, dei quali 59% maschi, con età mediana di 77 anni ed elevato indice di comorbidità (Charlson comorbidity index mediano = 5) all’ingresso; le indicazioni principali alla NIMV erano la BPCO riacutizzata e l’edema polmonare acuto. L'incidenza di agitazione è stata del 39%. Il tasso complessivo di fallimento precoce è risultato 4.7%, mentre quello tardivo 8.7%. Non abbiamo evidenziato alcuna associazione statisticamente significativa tra l’agitazione e il fallimento precoce o tardivo (p = 0.110 e p = 1 rispettivamente). Nel 65% dei pazienti agitati si è fatto ricorso alla sedazione farmacologica: la morfina e la dexmedetomidina sono stati i sedativi più utilizzati. Solo una minoranza dei pazienti agitati è stata gestita con strategie non farmacologiche. L’interfaccia più utilizzata è stata la maschera oronasale; l’agitazione non è risultata associata ad alcun tipo di interfaccia specifico. Abbiamo evidenziato un tasso di fallimento precoce significativamente più alto nei 26 (17.5%) pazienti con più di un episodio di agitazione rispetto ai 32 (21.5%) pazienti con un solo episodio e ai 91 (61%) pazienti non agitati; i tassi di fallimento erano, rispettivamente: 19.2% vs 0% vs 2.2%, p = 0.003. La durata del ricovero e la mortalità a 30 giorni per insufficienza respiratoria acuta non sono risultate differenti tra i due gruppi. Conclusioni: Nel nostro studio i pazienti agitati non presentavano complessivamente una maggiore incidenza di fallimento della NIMV; tuttavia i pazienti con più di un episodio di agitazione andavano incontro ad un maggior rischio di insuccesso. È possibile pertanto suggerire che la NIVM possa essere gestita in sicurezza nei reparti di medicina d’urgenza con esperienza nell’uso della NIMV e nel controllo dell’agitazione. Rimangono necessari ulteriori studi per indagare l’eventuale ruolo del numero di episodi di agitazione quale fattore associato al fallimento della NIMV.