La ventilazione durante bypass cardiopolmonare come prevenzione dell'insufficienza respiratoria

BACKGROUND: the pathogenesis of postoperative pulmonary complications in cardiac surgery has a multifactorial origin and can be linked both to the patient and to the characteristics of the surgery itself. Our goal was to determine if the continuation of the ventilation during surgery with a low tidal ventilation or CPAP could improve some short and long term outcomes. AIMS: the primary outcomes were the oxygenation index <200 and pulmonary complications after surgery, while the duration of both mechanical ventilation and the permanence in the ICU and in hospital, the need for reintubation, NIV and readmission in ICU, mortality and long term complications were our secondary goals. METHODS: between 2016 and 2018 32 patient were included in this non pharmacologic, randomized, controlled, retrospective study. They were randomized in three groups: no ventilation (n=11), CPAP (n=11) and low volume/low frequency ventilation during CPB. All of them had all our inclusion criteria and signed the informed consent before the surgery. For each patient we collected the same data regarding operative information and postoperative outcomes. They were also contacted 30 and 60 days and 1 year after surgery to determine if they had any complication during this time. RESULTS: patient who were ventilated during CPB had a better P/F trend, and the association between a low Tv ventilation and a better P/F, Pa02 and SpO2 three days after surgery was statistically significant. These patients also had a lower incidence of a P/F<200 (10%) if compared to the other two (20% for the first group and 36% for the second). The continuation of any method of ventilation was statistically associated with a lower incidence of pulmonary complications at the postoperative chest X ray (p=0,02), while ventilating with a low Tv compared to the application of CPAP reduces the incidence of pneumothorax (p=0,02). However, a pneumothorax can also be caused by an accidental opening of the pleura during the procedure or by the insertion of a CVC so it cannot be linked only to the type of ventilation. No patient in the third group required NIV or reintubation, while the duration of MV was indeed different: 360 minutes for he first group, 372 for the second and 300 the third. Again, this can depend also on the hemodynamic stability and the neurological status of the patient and not just on its respiratory conditions. The median length of stay in both the ICU and hospital were not very different: all of the patients spend one day in the ICU and 9, 8 and 9 days respectively in hospital. One patient of the second group, 2 of the third and 2 of the first were readmitted in the ICU, but only these last two had respiratory insufficiency. The mortality rate was the same but none of the deaths had a pulmonary complication as a cause. Finally, 3 patients of the first group had bronchitis and one had a pleural effusion in the 30 days after surgery, while one patient of the third group had an ischemic stroke one year later. CONCLUSIONS: in this study we found that ventilated patients during CPB had better short term outcomes and less long term complications, but our sample size was limited, which made it difficult to find clinically and statistically significant conclusions. Further investigations on a larger number of patients are needed to determine if there is indeed an association between ventilation and postoperative pulmonary complications or if there are other causes.

BACKGROUND: le complicanze polmonari dopo la chirurgia cardiaca possono essere legate sia a caratteristiche del pz che a fattori dell’intervento. L’obiettivo di questo studio è valutare se la ventilazione con un basso Tv o con la CPAP durante la CEC migliori gli outcome dei pz nel breve e nel lungo termine. OBIETTIVI: incidenza del P/F<200 e riduzione dell’incidenza di complicanze post-operatorie polmonari in pazienti ventilati durante la CEC sono stati gli outcome primari, mentre quelli secondari riguardavano la riduzione della durata della VM, delle degenze in TI e ospedaliera, la necessità di RE-IOT, di NIV e di riammissione in TI, la mortalità in TI e le complicanze a lungo termine. PAZIENTI E METODI: in questo studio non farmacologico randomizzato controllato retrospettivo sono stati arruolati, tra il 2016 e il 2018, 32 pz, randomizzati in 3 gruppi, rispettivamente interruzione della ventilazione in CEC (n=11), CPAP 5 cmH2O in CEC (n=11) e ventilazione low tidal/low frequency (Tv=2-3 ml/kg con PEEP=3-5 cmH2O e FR=5 atti/min) in CEC (n=10). Tutti rispettavano i criteri di inclusione e hanno tutti firmato il consenso prima dell’intervento. Per tutti sono state raccolte informazioni relative alle caratteristiche demografiche e comorbidità preoperatorie e sono stati registrati gli stessi parametri sia durante l’intervento che durante la degenza in rianimazione. Sono poi stati tutti ricontattati a 30 e 60 giorni e 1 anno dal ricovero e interrogati sulla comparsa di eventuali complicanze. RISULTATI: i pz ventilati hanno mostrato un andamento migliore del P/F ed è risultata statisticamente significativa l’associazione tra ventilazione con Tv e valori di P/F e PaO2 postestubazione e SpO2 in terza giornata postoperatoria. Anche per l’incidenza del P/F postoperatorio < 200 è sempre il terzo gruppo ad avere risultati migliori (10% contro i 20% del primo e i 36% del secondo). È emersa un’associazione statisticamente significativa tra l’assenza di complicanze e la ventilazione con qualsiasi metodo (p=0,02), mentre ventilare con Tv rispetto alla CPAP porta a una riduzione della comparsa di pnx (p=0,03), anche se le cause di quest’ultima complicanza sono molteplici e non possono essere collegate unicamente al tipo di ventilazione. I pz del terzo gruppo non hanno richiesto né RE-IOT (necessaria per 1 pz del secondo gruppo) né NIV (utilizzata in 1 pz del primo e 3 del secondo). La durata della VM è stata di 360, 372 e 300 minuti ma questo parametro è influenzato non solo dalla qualità degli scambi ma anche dalla stabilità emodinamica del pz. La degenza in TI è stata di un giorno per tutti i gruppi mentre quella ospedaliera è stata di 9, 8 e 9 giorni. Sono stati riammessi in TI 1 pz del secondo gruppo, 2 del terzo e 2 del primo, ma solo questi ultimi due per insufficienza respiratoria. C’è stato, poi, un decesso per ogni gruppo, ma nessuno per complicanze polmonari. Infine, 3 pazienti del primo gruppo hanno riferito bronchite e uno versamento pleurico a 30 giorni e 1 del terzo ictus a 1 anno. CONCLUSIONI: nonostante alcuni outcome sia nel breve che nel lungo termine siano stati migliori nei pazienti ventilati con Tv, la bassa numerosità di questo studio non permette di trarre conclusioni significative e impattanti dal punto di vista clinico. Sono, quindi, necessari ulteriori studi su una popolazione più numerosa per valutare l’associazione tra ventilazione in CEC e outcome respiratori e per poter escludere altre cause.