La "Transitional Care" dell' AOU Città della Salute e della Scienza di Torino: modello organizzativo, ambiti di applicazione e risultati preliminari

ABSTRACT INTRODUCTION: The transition of care is defined as the passage of the patient suffering from chronic pathological conditions from the pediatric setting of care to the adult’s one. An effective transition, ensuring adequate continuity of care, has a positive impact on long-term patient outcomes. In recent years, thanks to the technological and clinical innovations that have allowed a gain in survival for chronic patients, the topic has become increasingly relevant and urgent. Until a few years ago there was no standard homogeneous transition model for all pathologies, but each service independently organized its own clinical path. The merging of the hospital facility dedicated to pediatric patients (OIRM) with the ones dedicated to adults (Molinette and CTO) in the AOU of the City of Health and Science of Turin, provided the opportunity to imagine well-defined and organized company paths in order to accompany adolescent patients in the delicate transition from the pediatric to the adult setting. OBJECTIVE: The paper aims to define and describe the organizational model applied in the context of the AOU City Health and Science of Turin, to report the preliminary results following the implementation of the model and to estimate the volume of activities planned in the future. METHODS: A working group was established which, through regular meetings and an in-depth analysis of the literature, defined a transition model for the AOU Città della Salute. This model was then declined on each of the pathologies examined thanks to the comparison with various specialists, also trying to clarify the criteria for assessing the complexity of the patients. Markers were also defined for the process evaluation, which can be obtained by inspecting the medical records of the transited patients. Finally, through the intersection of the Piedmont birth rate data with the incidence of the disease treated, the volumes of activities planned for the future for the transitory assistance service were estimated. RESULTS: The implemented model defines two different transition schemes, based on the complexity of the patient. In case of good clinical control, a direct connection between pediatric and adult specialists is possible, through the execution of a variable number of joint visits and the drafting of a transition report based on a standard model. In case of particular clinical or social problems, the Interdisciplinary Transition Group (GIT) is activated, which draws up a personalized transition plan, after appropriate assessments. From January 2016 to January 2019, 61 patients transited, 48 of which carried out at least one joint visit, 2 did not have enough data and 11 did not participate in any visit, with a total drop out of 18%. For 6 patients, activation of the GIT was required and the average time spent on between the last pediatric visit and the first in the adult hospital was around 3 months. The prospectus of activity volumes showed a number of approximately 69.52 patients per year, with a peak expected between 2025 and 2027. DISCUSSION AND CONCLUSIONS: The transition of care represents a particularly delicate moment in the management of a chronic patient and in this context, the Turin model represents an innovative reality, especially if compared to the other models proposed in the literature. However, further quantitative analyzes based on a wider casuistry, currently not available due to the too recent introduction of the program, and a more rigorous tracing of the transition activities will be necessary.

ABSTRACT INTRODUZIONE: La transizione di cura è definita come il passaggio del paziente affetto da condizioni patologiche croniche dal setting assistenziale di cura pediatrico a quello dell’adulto. Una transizione efficace, garantendo una adeguata continuità assistenziale, impatta positivamente sugli outcome a lungo termine dei pazienti. Negli ultimi anni, grazie alle innovazioni in campo tecnologico e clinico che hanno permesso un aumento della sopravvivenza dei pazienti cronici, il tema è diventato sempre più rilevante e urgente. Fino a pochi anni fa non esisteva un modello standard di transizione omogeneo per tutte le patologie, ma ogni servizio organizzava autonomamente il proprio percorso clinico. L’accorpamento del presidio dedicato ai pazienti pediatrici (OIRM) con i presidi dedicati all’adulto (Molinette e CTO) venutosi a concretizzare nell’AOU Città della Salute e della Scienza di Torino ha fornito l’occasione di immaginare all’interno dell’Azienda percorsi organizzativi ben definiti per accompagnare i pazienti adolescenti nel delicato momento di transizione dal setting pediatrico a quello dell’adulto. OBIETTIVO: L’elaborato ha lo scopo di definire e descrivere il modello organizzativo applicato nel contesto della AOU Città della Salute e della Scienza di Torino, di riportare i risultati preliminari in seguito all’ìmplementazione del modello, nonché di stimarne i volumi di attività previsti in futuro. METODI: È stato costituito un gruppo di lavoro che attraverso meeting regolari e una approfondita analisi della letteratura, ha definito un modello aziendale di transizione per l’AOU Città della Salute. Tale modello è stato declinato poi su ciascuna delle patologie prese in esame grazie al confronto con vari specialisti, cercando inoltre di chiarire i criteri per valutare la complessità dei pazienti. Si è provveduto inoltre a definire indicatori per la valutazione di processo, ricavabili attraverso l’ispezione delle cartelle cliniche dei pazienti transitati. Infine, attraverso l’incrocio dei dati di natalità piemontese con l’incidenza della patologie considerate si sono stimati i volumi di attività previsti per il futuro per il servizio di transitional care. RISULTATI: Il modello implementato definisce due schemi differenti di transizione, in base alla complessità del paziente. In caso di buon controllo clinico è possibile una connessione diretta tra specialisti pediatrici e dell’adulto, attraverso l’esecuzione di un numero variabile di visite congiunte e la redazione di un rapporto di transizione basato su un modello standard. In caso di particolari criticità cliniche o sociali, viene attivato il Gruppo Interdisciplinare di Transizione (GIT), che provvede a stilare un piano di transizione personalizzato, dopo adeguate valutazioni. Dal Gennaio 2016 al Gennaio 2019, i pazienti transitati sono 61, di cui 48 hanno effettuato almeno una visita congiunta, 2 non avevano sufficienti dati e 11 non hanno partecipato a nessuna visita, con un drop out totale del 18%. Per 6 pazienti è stata necessaria l’attivazione del GIT e il tempo trascorso in media tra l’ultima visita in ambito pediatrico e la prima nell'ospedale per adulti è risultato di circa 3 mesi. Il prospetto dei volumi di attività ha mostrato un numero di circa 69,52 pazienti annui, con un picco previsto fra il 2025 e il 2027. DISCUSSIONE E CONCLUSIONI: La transizione di cura rappresenta un momento particolarmente delicato nella gestione di un paziente cronico e in questo contesto, il modello torinese rappresenta una realtà innovativa, in particolar modo rispetto agli altri modelli proposti in letteratura. Saranno tuttavia necessarie ulteriori analisi quantitative basate su una casistica più consistente, attualmente non disponibile per via della solo recente introduzione del programma, ed un più rigoroso tracciamento delle attività di transizione.