Fratture dell'omero prossimale. Valutazione della concordanza di un nuovo sistema di classificazione ​

Theoretical Background: proximal humerus fractures are bony injuries involving the humerus proximal to the insertion of the pectoralis major muscle. They account for between 4 and 10% of all fractures and their incidence increases with increasing age. The most widely used radiologic classifications are the Neer classification, the AO/OTA 2018 classification, the Codman-Hertel classification, and its subsequent modified version proposed by Resch. However, each to date has failed to demonstrate satisfactory intra- and inter-observer reliability. In 2020 Russo et al. introduced a new morpho-volumetric classification system for impacted fractures, based on the Control Volume theory, in order to create the bases for the development of an image-assisted interpretation program based on it. The present study is part of a larger multicenter study, aimed at analyzing the inter- and intra-observer reliability of the new classification. Materials and methods: 30 medical records were provided, selected from 200 patients treated between 2009 and 2016. Three examiners performed a first assessment to study inter-observer reliability and, subsequently, two of them repeated the classification in order to analyze intra-observer reliability, after simple randomization. CT images with Volume Rendering reconstruction were used. The statistic used is Marginal-free Multi-rater Kappa. Results: On inter-observer analysis, discrete reliability was observed for fracture pattern at both the first assessment, 0.36±12 (0.24-0.49), and the second assessment, 0.36±18 (0.18-0.55), and moderate for head position, 0.47±20 (0.27-0.67) and 0.55±25 (0.30-0.80). The fracture plane demonstrated moderate agreement at the first evaluation, 0.45±19 (0.26-0.64), and fair agreement at the second, 0.40±27 (0.13-0.67), whereas the head-split had substantial agreement, 0.73±20 (0.54-0.93), at the first, and moderate agreement, 0.47±23 (0.14-0.79), at the second. The degree of comminution had moderate k-values, 0.50±18 (0.32-0.68), and fair, 0.40±27 (0.13-0.67), respectively. Intra-observer analysis yielded better results for head position, 0.7±22 (0.48-0.92) and 0.55±25 (0.30-0.80), and fracture plane, 0.60±24 (0.36-0.84) and 0.50±26 (0. 24-0.76), whereas the head-split had more mixed results, 0.87±18 (0.69-1.00) and 0.47±23 (0.14-0.79), as did the fracture code, 0.51±20 (0.31-0.70) and 0.33±19 (0.14-0.52). Comminution was the parameter that achieved the lowest agreement in this analysis, 0.45±26 (0.19-0.71) and 0.35±27 (0.08-0.62). Conclusions: compared with what was reported in the original study by Russo et al, the examiners obtained lower agreement in both inter-observer and intra-observer analysis. The most controversial criterion was found to be the fracture plane whereas, except for one assessment, the one that achieved the greatest degree of agreement was head-split. The new classification demonstrated a similar degree of reproducibility as the Neer's classification. However, some points still need to be clarified (e.g. the prognostic value of the included criteria and their role in the therapeutic decision process).

Background teorico: le fratture di omero prossimale sono lesioni ossee che interessano l’omero prossimalmente all’inserzione del muscolo grande pettorale. Rappresentano tra il 4 e il 10% di tutte le fratture e la loro incidenza aumenta all’aumentare dell’età. Le classificazioni radiologiche più diffuse sono la classificazione di Neer, la classificazione AO/OTA 2018, la classificazione di Codman-Hertel e la successiva versione modificata proposta da Resch. Tuttavia, ciascuna di esse ad oggi a fallito nel dimostrare una concordanza intra ed inter-osservatore soddisfacente. Nel 2020 Russo et al. hanno introdotto una nuova classificazione morfo-volumetrica per le fratture impattate, basata sulla teoria del Control Volume, nell’ottica di porre le basi per lo sviluppo di un programma di interpretazione assistita delle immagini fondata su di essa. Il presente studio rientra nell’ambito di un più ampio studio multicentrico, volto ad analizzare la concordanza inter ed intra-osservatore della nuova classificazione. Materiali e metodi: sono state fornite 30 cartelle, selezionate tra 200 pazienti trattati tra il 2009 e il 2016. Tre esaminatori hanno svolto una prima valutazione per studiare la concordanza inter-osservatore e, successivamente, due di essi hanno ripetuto la classificazione allo scopo di analizzare la concordanza intra-osservatore, previa randomizzazione semplice. Sono state utilizzate immagini CT con ricostruzione Volume Rendering. La statistica utilizzata è la Marginal-free Multi-rater Kappa. Risultati: all’analisi inter-osservatore è stata osservata una concordanza discreta per il pattern di frattura sia alla prima valutazione, 0.36±12 (0.24-0.49), che alla seconda, 0.36±18 (0.18-0.55), e moderata per la posizione della testa, 0.47±20 (0.27-0.67) e 0.55±25 (0.30-0.80). Il piano di frattura ha dimostrato un accordo moderato alla prima valutazione, 0.45±19 (0.26-0.64), e discreto alla seconda, 0.40±27 (0.13-0.67), mentre la frattura della testa presentava una concordanza sostanziale, 0.73±20 (0.54-0.93), alla prima, e moderata, 0.47±23 (0.14-0.79), alla seconda. Il grado di comminuzione aveva un valore di k moderato, 0.50±18 (0.32-0.68), e discreto, 0.40±27 (0.13-0.67), rispettivamente. L’analisi intra-osservatore ha raccolto risultati migliori per quanto riguarda la posizione della testa, 0.7±22 (0.48-0.92) e 0.55±25 (0.30-0.80), e il piano di frattura, 0.60±24 (0.36-0.84) e 0.50±26 (0.24-0.76), mentre la frattura della testa ha ottenuto risultati più contrastanti, 0.87±18 (0.69-1.00) e 0.47±23 (0.14-0.79), così come il codice di frattura, 0.51±20 (0.31-0.70) e 0.33±19 (0.14-0.52). La comminuzione è il parametro che in questa analisi ha ottenuto l’accordo più basso, 0.45±26 (0.19-0.71) e 0.35±27 (0.08-0.62). Conclusioni: rispetto a quanto riportato dallo studio originale di Russo et al., gli esaminatori hanno ottenuto un accordo minore, sia per quanto riguarda la concordanza inter-osservatore che quella intra-osservatore. Il criterio più controverso è risultato essere il piano di frattura mentre, fatta eccezione per una classificazione, quello che ha raggiunto il maggior grado di accordo è stata la frattura della testa. La nuova classificazione ha dimostrato un grado di riproducibilità simile a quello della classificazione di Neer. Tuttavia, restano ancora alcuni punti da chiarire quale il valore prognostico dei criteri inclusi e la loro correlazione alla terapia.