Determinanti e implicazioni cliniche della sospensione della terapia anticoagulante orale in pazienti anziani con fibrillazione atriale ospedalizzati

Background: Atrial fibrillation is the most common severe cardiac arrhythmia, especially among the elderly population. Prescribing anticoagulant therapy in elderly and compromised patients remains difficult to manage due to the many variables involved. Many of these patients, especially those with short life expectancy, are not clotting (are not being uncoagulated), and this approach has also recently been suggested by the guidelines. The aim of the study is to investigate the factors associated with OAC depreciation in elderly and more compromised patients, and the possible clinical consequences of therapy. Methods: In this retrospective observational cohort study, the variables associated with the deprescribing of OAC were analyzed in elderly patients discharged from three acute geriatric units, two in Piedmont and one in Tuscany, with a documented diagnosis of AF and under treatment. The elements collected concerned the risk of cardioembolic and haemorrhagic complications (CHA₂DS₂-VASc and HAS-BLED scales, history of stroke and major bleeding), as well as a series of variables of the multidisciplinary geriatric assessment. For each patient, comorbidities (Charlson comorbidity index), dependence in basal daily activities (ADL), degree of autonomy in instrumental daily activities (IADL), cognitive impairment (SPMSQ) and glomerular filtrate (CKD-EPI) were evaluated. Outcomes at 12 months were also evaluated, such as death, stroke and major bleeding in relation to the presence or the absence of OAC at discharge. Results: 341 (21.6%) out of the 1578 patients observed were discontinued on anticoagulant therapy at hospital discharge. This group of subjects was older, with greater overall impairment, with more thromboembolic and haemorrhagic events in history, and a greater risk of bleeding than patients who continued OAC. On the other hand, no differences were observed for cardioembolic risk. At the 12-month outcome assessment, a high overall mortality rate (41.7%) was observed; the deceased patients were characterized by greater general impairment, as assessed by the variables of the geriatric mental assessment. In addition, a significant correlation of OAT withdrawal with mortality rate was found, as deprescription was approximately double in patients who died at 12 months. A total of 41 ischemic cerebrovascular events and 74 cases of major bleeding were detected over 12 months, and both outcomes were not significantly associated with discontinuation of anticoagulation. Conclusions: In conclusion, the study highlighted that the most compromised patients, according to the multidimensional geriatric assessment, are associated with a greater risk of mortality and a greater deprescription of anticoagulation therapy. Furthermore, it emerges that the outcomes concerning the onset of cardioembolic and haemorrhagic events do not seem to show significant differences between treated and untreated patients, excluding an advantage of therapy in protecting against AF complications in this specific population. These findings support the approach outlined in the EHRA 2021 Practical Guide, so that "there may be no benefit to OAC in states of severe frailty or where life expectancy is likely to be limited". However, the need to investigate, with larger-scale studies, the real efficacy of anticoagulant therapy in preventing thromboembolic events in elderly and compromised patients still remains strong.

Background: La fibrillazione atriale è l'aritmia cardiaca grave più diffusa, specialmente tra la popolazione anziana. La prescrizione della terapia anticoagulante nei pazienti anziani e compromessi resta di difficile gestione a causa delle molte variabili implicate. Molti di questi pazienti, soprattutto se con breve aspettativa di vita, non vengono scoagulati, e questo approccio è stato anche recentemente suggerito dalle indicazioni delle linee guida. Lo scopo dello studio è di indagare i fattori associati alla deprescrizione di TAO nei pazienti anziani e più compromessi, e le eventuali conseguenze cliniche della terapia. Metodi: In questo studio osservazionale retrospettivo di coorte sono state analizzate le variabili associate alla sospensione della TAO in pazienti anziani dimessi da tre reparti di Geriatria per acuti, due piemontesi e uno toscano, con diagnosi di FA documentata e in trattamento. Gli elementi raccolti hanno riguardato il rischio di complicanze cardioemboliche ed emorragiche (scale CHA₂DS₂-VASc e HAS-BLED, dato anamnestico di ictus e sanguinamenti maggiori), oltre ad una serie di variabili della valutazione multidisciplinare geriatrica. Per ogni paziente sono stati valutati le comorbidità (Charlson comorbidity index), la dipendenza nelle attività quotidiane basali (ADL), il grado di autonomia nelle attività quotidiane strumentali (IADL), il deficit cognitivo (SPMSQ) e il filtrato glomerulare (formula CKD-EPI). Sono stati anche valutati gli outcome a 12 mesi, quali decesso, ictus e sanguinamenti maggiori in relazione alla presenza o meno della TAO alla dimissione. Risultati: Dei 1578 pazienti osservati, a 341 (21,6%) è stata sospesa la terapia anticoagulante alla dimissione ospedaliera. Questo gruppo di soggetti è risultato più anziano, con una maggiore compromissione generale, con più eventi tromboembolici ed emorragici in anamnesi ed un maggiore rischio di sanguinamento rispetto ai pazienti che hanno continuato la TAO. Non è stata invece osservata differenza per il rischio cardioembolico. Alla valutazione degli outcome a 12 mesi, si è osservato un alto tasso di mortalità generale (41,7%); i pazienti deceduti erano caratterizzati da una maggior compromissione generale, indagata attraverso le variabili della valutazione muldimensionale geriatrica. Inoltre, si è riscontrata una significativa correlazione della sospensione della TAO con il tasso di mortalità, in quanto la deprescrizione era circa doppia nei pazienti deceduti a 12 mesi. Sono stati rilevati in totale 41 eventi cerebrovascolari ischemici e 74 casi di sanguinamento maggiore nei 12 mesi, ed entrambi gli outcome non sono risultati significativamente associati alla sospensione della terapia anticoagulante. Conclusioni: In conclusione, lo studio ha evidenziato come i pazienti più compromessi, secondo la valutazione multidimensionale geriatrica, sono associati ad un maggiore rischio di mortalità e ad una maggiore deprescrizione della terapia anticoagulante. Inoltre, emerge che gli outcome riguardanti l’insorgenza di eventi cardioembolici ed emorragici sembrano non mostrare differenze significative tra pazienti trattati e non, escludendo un vantaggio della terapia nella protezione dalle complicanze della FA in questa specifica popolazione. Questi risultati vanno a sostegno dell’approccio indicato dalla guida pratica EHRA 2021, per cui "potrebbe non esserci alcun beneficio per la TAO in stati di grave fragilità o in cui è probabile che l'aspettativa di vita sia limitata”. Resta la necessità di indagare, con studi dalla maggior portata, la reale efficacia della terapia anticoagulante nel prevenire gli eventi tromboembolici nei pazienti anziani e compromessi.