Gestione in emergenza dei sanguinamenti da anticoagulanti orali: differenze tra la pratica clinica e le evidenze disponibili in letteratura.

Introduction Oral anticoagulants are important drugs in clinical practice for the prevention of thromboembolic events in patients suffering from diseases that predispose to these complications. They include vitamin K antagonists (VKA) and new direct oral anticoagulants (NAO). The greatest side effect they share is the risk of bleeding. When these are relevant, urgent action is needed to antagonize the anticoagulant effect of these drugs ("reversal therapy"), using specific antidotes (Idarucizumab) or clotting factors through the administration of the three-factor (3F-PCC) or four factors prothrombin complex concentrate (4F-PCC). Materials and methods This is a retrospective study conducted in the Emergency Department of the Santa Croce and Carle Hospital in Cuneo between January 2019 and April 2021. Starting from the database of requests for life-saving drugs, patients who had taken drugs available for reversal therapy for any indication have been extracted. The main objective of the study was to evaluate the appropriateness of the administration of "reversal therapy" compared to the indications provided by the literature (Tomaselli GF et al., J Am Coll Cardiol 76: 594-622, 2020; Baugh CW et al., Ann Emerg Med 76: 470-485, 2020). Secondary objectives were the comparison of the subgroups identified in the population based on the type of oral anticoagulant therapy used and the outcome, in terms of mortality at 48 hours, 30 days and 3 months. Results In the cohort described, reversal therapy has always been administered, in accordance with the indications recognized in the literature, to patients with acute bleeding and/or the need for surgery/urgent procedure. In 140 patients with acute bleeding, this was in a critical site in 104. In a significant proportion of patients (26.8%), reversal therapy has been used to control bleeding in sites not indicated as critical by international consensus documents, particularly in regard to gastro-intestinal bleeding (23.2%). Only 10 (5.3%) and 22 (11.7%) patients presented hypothension (MAP<65mmHg) or received transfusions, respectively. The choice of the reversal therapy drug was in accordance with the literature for patients in therapy with NAO, while for patients treated with VKA, 3F-PCC was used in 95% of cases and only 64% of patients were given vitamin K antidote. In the study cohort, mortality was 8% at 48 hours, 21.8% at 30 days, and 31.9% at 3 months. Conclusions Our results show a good adherence to the indications of the international consensus documents taken as a reference. However, there are some apparent critical issues, particularly in the wider use of reversal therapy in case of gastro-intestinal acute bleeding, in the reduced prescription of vitamin K, and in the majoritian use of 3F-PCC compared to 4F-PCC, which is indicated by the guidelines as the first choice drug in patients in VKA therapy. However, the retrospective nature of our study does not allow to draw definitive conclusions and encourages for prospective and larger studies to be carried out.

Introduzione Gli anticoagulanti orali sono farmaci importanti nella pratica clinica per la prevenzione di eventi tromboembolici nei pazienti affetti da patologie che predispongono a queste complicanze. Essi comprendono gli antagonisti della vitamina K (VKA) e i nuovi anticoagulanti orali diretti (NAO). Il maggiore effetto collaterale che li accomuna è il rischio di sanguinamenti. Quando questi sono rilevanti, è necessario intervenire urgentemente per antagonizzare l’effetto anticoagulante di questi farmaci (“reversal therapy”), utilizzando antidoti specifici (Idarucizumab) o i fattori della coagulazione attraverso la somministrazione del concentrato di complesso protrombinico a tre (3F-PCC) o quattro fattori (4F-PCC). Materiali e metodi Questo è uno studio retrospettivo condotto nel Pronto Soccorso dell’Ospedale Santa Croce e Carle di Cuneo nel periodo compreso tra gennaio 2019 ed aprile 2021. A partire dal database delle richieste di farmaci salvavita, sono stati estratti i pazienti a cui sono stati somministrati i farmaci disponibili per la “reversal therapy” per qualunque indicazione. L'obiettivo principale dello studio è stato quello di valutare l'appropriatezza della somministrazione della “reversal therapy” rispetto alle indicazioni fornite dalla letteratura (Tomaselli GF et al., J Am Coll Cardiol 76: 594-622, 2020; Baugh CW et al., Ann Emerg Med 76: 470-485, 2020). Obiettivi secondari sono stati il confronto dei sottogruppi identificati nella popolazione in base al tipo di terapia anticoagulante orale utilizzata ed all'esito, in termini di mortalità a 48 ore, a 30 giorni ed a 3 mesi. Risultati Nella coorte descritta, la “reversal therapy” è stata sempre somministrata, in accordo alle indicazioni riconosciute in letteratura, a pazienti con sanguinamento acuto e/o necessità di intervento chirurgico/procedura urgente. Nei 140 pazienti in cui l’indicazione era rappresentata da sanguinamento acuto, questo si presentava in sede critica in 104. In una percentuale di pazienti rilevante (26,8%), la “reversal therapy” è stata impiegata per controllare sanguinamenti in sedi non indicate come critiche dai documenti di consenso internazionali, in particolare per quanto riguarda i sanguinamenti del tratto gastro-intestinale (23,2%). Solo 10 (5,3%) e 22 (11,7%) pazienti si presentavano ipotesi (MAP<65mmHg) o hanno ricevuto trasfusioni di emazie concentrate, rispettivamente. La scelta del farmaco utilizzato per la “reversal therapy” è risultata in accordo con le indicazioni della letteratura per i pazienti in terapia con NAO, mentre, per i pazienti trattati con VKA, nel 95% dei casi è stato utilizzato il 3F-PCC e solo nel 64% dei pazienti risulta essere stato somministrato l’antidoto vitamina K. Nella coorte in studio la mortalità è stata dell’8% a 48 ore, del 21,8% a 30 giorni e del 31,9%, a 3 mesi. Conclusioni I risultati evidenziano una buona aderenza alle indicazioni dei documenti di consenso internazionali presi come riferimento. Si evidenziano tuttavia alcune apparenti criticità, in particolare nell’utilizzo più ampio in caso di sanguinamento acuto in sede gastro-intestinale, nella ridotta prescrizione di vitamina K nei pazienti in terapia con VKA, e nell’uso maggioritario del 3F-PCC rispetto al 4F-PCC, indicato dalle linee guida come farmaco di prima scelta. Tuttavia, la natura retrospettiva del nostro studio non permette di trarre conclusioni definitive e sollecita la conduzione di studi prospettici e di maggiore numerosità.