MALATTIA RENALE CRONICA E GRAVIDANZA: L’IMPATTO DELLA NEFROPATIA DI BASE SUGLI OUTCOMES MATERNO-FETALI

Introduzione: La gravidanza nella malattia renale cronica (CKD) è associata ad un maggior rischio di esiti sfavorevoli la cui entità è variabile tra contesti e tempo. Al fine di identificare gli esiti più adatti a descrivere l'"effetto centro", l'"effetto tempo", e le condizioni patologiche sottostanti, abbiamo effettuato un'analisi della coorte Torino-Cagliari Observational Study (TOCOS). Obiettivo: Il primo obiettivo dello studio è stato identificare se l'effetto dei principali elementi che influenzano il rischio di esiti avversi in gravidanza nelle pazienti con CKD tra cui: stadio della CKD, ipertensione, proteinuria, tipo di malattia, età, parità, BMI, fosse modulato dal tempo e dal luogo di cura. Il secondo è stato quello di valutare l'impatto della nefropatia di base sugli esiti materno-fetali, considerando le pazienti con funzione renale normale, senza proteinuria e ipertensione. Metodi: Da 1445 gravidanze registrate nella coorte TOCOS tra il 2000 e il 2020, abbiamo selezionato 918 parti singoli, di nati vivi, con diagnosi di CKD e dati completi alla nascita. La coorte di confronto è costituita da 2969 pazienti a basso rischio seguiti negli stessi contesti. L'analisi statistica è stata eseguita con JASP v.0.16.1 (JASP Team, 2022, Paesi Bassi) e Rstudio (RCore Team 2021, Vienna, Austria) utilizzando t-test, somma di rango di Wilcoxon, ANOVA, test di Levene, QQ-plot, test di Kruskal-Wallis, test del chi-quadro, test di Fisher, regressione logistica multivariata, curve di Kaplan-Meier e regressione di Cox. Risultati: Il modello di riferimento è cambiato nel tempo con aumenti quantitativi a Torino, raggiungendo quasi 300 casi in seguito al 2010, e diminuzione della settimana di presa in cura a Cagliari: nell’ultimo periodo il 76,6% dei casi è stato inviato all’ambulatorio prima delle 12 settimane. In entrambi i contesti lo stadio della CKD, il tipo di malattia, la presenza di ipertensione e proteinuria si confermano modulatori degli esiti della gravidanza. Dopo l'aggiustamento per il diverso case-mix, per quanto riguarda gli esiti "duri"(parto pretermine precoce, bambini piccoli per età gestazionale), l'effetto del luogo e del periodo di riferimento non è consistentemente significativo, mentre lo rimane per gli esiti generali, probabilmente a causa della diversa politica al taglio cesareo (P-value <0,001 in considerazione alla 34° settimana). Anche il tipo di CKD modula gli esiti della gravidanza; nelle pazienti senza ipertensione e con proteinuria basale <0,5 g/die, gli esiti sono tanto meno favorevoli quanto più diminuisce il tessuto renale partendo dalle cicatrici renali fino ad arrivare alla nefropatia diabetica. Tali risultati sono delineati dalla mediana del peso dei neonati al parto: 3090g nelle donne con precedente pielonefrite acuta, 2910 g nelle glomerulonefriti; o dall'età gestazionale al parto: l'89,3% delle donne con PNA raggiunge la 37esima settimana, mentre nella nefropatia diabetica solo il 14,3%. Conclusioni: Lo studio suggerisce la necessità di analizzare gli esiti “duri” (peso gestazionale alla nascita <5° centile e parto <34 settimane gestazionali) quando ci si concentra sull'effetto di diverse malattie renali o sui fattori di rischio, mentre gli esiti meno gravi (parto tardivo-pretermine, peso gestazionale alla nascita <10 centile) quando si vuole fare un confronto contesti e periodi. La stabilità degli esiti “duri” nel tempo evidenzia quanto ci sia ancora da fare nelle gravidanze ad alto rischio.

Introduction: Pregnancy in chronic kidney disease (CKD) is associated with a higher risk of unfavorable outcomes. The entity of risk is variable among settings and over time. To identify the outcomes’ best fit to describe the "centre effect", the "time effect", and the underlying pathology conditions, we performed an analysis of the Turin Cagliari Observational Study (TOCOS) cohort. Aim: The first aim of the study was to identify whether the effect of the main elements affecting the risk of adverse pregnancy-related outcomes in CKD patients, both related to the disease (CKD stage, hypertension, proteinuria, type of disease) and to the baseline condition (age, parity, BMI), were modulated by time and setting. The second aim was to assess the impact of the underlying nephropathy on maternal-fetal outcomes even in patients with normal kidney function, without proteinuria and hypertension. Methods: From 1445 pregnancies on file in the TOCOS cohort in the period 2000-2020, we selected 918 singleton, live-born deliveries with a diagnosis of CKD before or during pregnancy and complete birth data. The comparison cohort consists of 2969 low-risk controls followed up in the same setting. Statistical analysis was performed with JASP v.0.16.1 (JASP Team, 2022, Netherlands) and Rstudio (RCore Team 2021, Vienna, Austria) using t-test, Wilcoxon rank-sum, ANOVA, Levene’s test, QQ-plot, Kruskal-Wallis’ test, Chi-square test, Fisher’s exact test, multivariable logistic regression, Kaplan-Meier curves, and Cox regression. Results: The referral pattern changed over time; in Turin, a quantitative increase was observed reaching almost 300 cases per five-year period after 2010, while in Cagliari the week of referral decreased; in the last period, 76.6% of cases were referred before 12 gestational weeks. In both settings CKD stage, type of disease, presence of hypertension, and proteinuria, are confirmed as relevant modulators of the main pregnancy outcomes. Considering the setting of care, after adjusting for the different case mix, the effect of setting and period of referral is not consistently significant as for the “hard” outcomes (early pre-term delivery, small for gestational age), while it remains significant for the general outcomes, presumably due to a different policy towards caesarean sections (P-value <0.001 when 34th week is considered as a cut point). Moreover, type of CKD modulates pregnancy outcomes; even in patients without hypertension and baseline proteinuria <0.5 g/day, outcomes are less favorable in the case of marked reduction of the renal tissue (for example single kidney versus kidney scars) and are inferior in glomerular and diabetic nephropathies. These results are clearly identifiable by the median of the babies’ weight at delivery: 3090g in women with previous acute pyelonephritis while 2910g in glomerulonephritis; or by the gestational age at delivery: 89.3% of women with PNA reached the 37th week while only 14.3% in women affected by diabetic nephropathy. Conclusion: The study suggests that hard outcomes (gestational birth weight <5th centile and delivery <34 gestational weeks) should be analysed when the focus is on the effect of different kidney diseases, or risk factors, while less severe outcomes (late-preterm delivery, gestational birth weight <10 centile) should be chosen to compare different settings and periods. The stability of the hard outcomes over time highlights how much still has to be done in high-risk pregnancies.