La presa in carico interdisciplinare nel trattamento dell'arto superiore del paziente tetraplegico: nuove prospettive chirurgiche e riabilitative

Spinal cord injury (SCI), most often resulting from motor vehicle accidents and falls from a height, often occurs in the neck resulting in tetraplegia, which is a marked loss of arm and / or hand function. For quadriplegic patients, functional recovery of the hand is the most desired function, above bowel, bladder and sexual function. Starting from the traditional management, an interdisciplinary model of patient management has been proposed which involves the entire team in the pre-operative clinical-instrumental evaluation, in the definition of the optimal timing and the surgical strategy, which consists of tenodesis and tendon transfers in association with nerve transfer surgery, which provides new solutions for functional recovery. The team's work resulted in a systematic approach in the management of upper limb rehabilitation in quadriplegic patients that focused on patient selection and relationship with the team. Pre- and post-operative rehabilitation, adapted to each specific therapeutic path, was also shared by the team and carried out in the pre- and post-operative phase to optimize results. 1.1 Drawing The investigation follows clinical practice. It is an observational study of: I. Perspective II. Descriptive III. Analytical 1.2 Population Post-traumatic quadriplegic patients will take part in the study after a period of time from the acute event between 10 and 18 months. 1.3 Characteristics of the study The study includes pre- and post-operative clinical evaluation with MRC, ARAT and SCIM 3 scales at 6, 12, 18, and 24 months 1.4 Objectives The primary objective was the assessment of motor recovery after nerve transfer surgery, sometimes combined with tendon transfers, measured with the Muscle grading system of the British Medical Research Council (MRC scale). The secondary objectives are: • evaluate the variations in the level of functional independence of the quadriplegic person using the scores of the Spinal Cord Independence Measure (3rd version - SCIM III) • evaluate the variations in the abilities of the upper limbs (coordination, dexterity and functioning) in the execution of gestures with the ARAT scale 1.5 Results and Discussion After nerve transfer surgery, the most consistent recovery of strength was related to the transfer of the branch for the supinator muscle to the posterior interosseous nerve, with a recovery in finger extension equal to M3 / 3 + in 6 out of 14 patients (43% ). One year after surgery, an increase in patient autonomy of approximately 6.4 points on the SCIM III scale was observed. The study found that the long-term effects of the procedure, i.e. greater autonomy in ADLs and less need for caregivers, have potential consequences not only on the economic level, but also on the social inclusion of quadriplegic people. Functional surgery of the upper limb in the quadriplegic has consolidated and improved while remaining prudent and respectful of residual functions. The surgical option is the result of a careful interaction between surgeons, physiatrist, neurologist and patient. 1.6 Conclusions Taking charge of the quadriplegic patient requires a coordinated interdisciplinary approach, a precise clinical-instrumental evaluation, a timing dictated by the type of surgical choice and a personalized physiotherapy planning in the pre- and post-operative, aimed at the maximum possible recovery of residual functions. Going forward, the team must ensure that more patients benefit from the surgical options.

La lesione del midollo spinale (SCI), il più delle volte derivante da incidenti automobilistici e cadute dall'alto, spesso si verifica a livello cervicale con conseguente tetraplegia, che consiste in una marcata perdita della funzionalità del braccio e/o della mano. Per i pazienti tetraplegici il recupero funzionale della mano è la funzione più desiderata, al di sopra della funzione intestinale, vescicale e sessuale. Partendo dalla gestione tradizionale è stato proposto un modello interdisciplinare di presa in carico del paziente che coinvolge l’intero team nella valutazione clinica-strumentale pre-operatoria, nella definizione del timing ottimale e della strategia chirurgica, che consiste in tenodesi e trasferimenti tendinei in associazione con la chirurgia di trasferimento nervoso, che fornisce nuove soluzioni per il recupero funzionale. Dal lavoro del team è emerso un approccio sistematico nella gestione della riabilitazione dell'arto superiore nei pazienti tetraplegici che si è focalizzata sulla selezione del paziente e la sua relazione con il team. Anche la riabilitazione pre- e post-operatoria adattata ad ogni specifico percorso terapeutico, è stata condivisa dal team ed espletata in fase pre- e post-operatoria per ottimizzare i risultati. 1.1 Disegno L'indagine segue la pratica clinica. Si tratta di uno studio osservazionale di carattere: I. Prospettico II. Descrittivo III. Analitico 1.2 Popolazione Prenderanno parte allo studio pazienti tetraplegici post-traumatici a distanza di tempo dall’evento acuto tra i 10 e i 18 mesi. 1.3 Caratteristiche dello studio Lo studio prevede la valutazione clinica pre- e post-operatoria con le scale MRC, ARAT e SCIM 3 a 6, 12, 18, e 24 mesi 1.4 Obiettivi L'obiettivo primario è stata la valutazione del recupero motorio dopo intervento di nerve transfer, talvolta combinato con trasferimenti tendinei, misurato con la Muscle grading system of the British Medical Research Council (scala MRC) Gli obiettivi secondari sono: • valutare le variazioni del livello di indipendenza funzionale della persona tetraplegica mediante gli score della Spinal Cord Independence Measure (3°versione - SCIM III) • valutare le variazioni delle abilità degli arti superiori (coordinazione, destrezza e funzionamento) nell’esecuzione dei gesti con la scala ARAT 1.5 Risultati e Discussione Dopo intervento di nerve transfer il recupero di forza più consistente è stato relativo al trasferimento del ramo per il muscolo supinatore per il nervo interosseo posteriore, con un recupero nell’estensione delle dita pari a M3/3+ in 6 pazienti su 14 (43%). A distanza di un anno dalla chirurgia si è osservato un incremento dell’autonomia del paziente di circa 6,4 punti alla scala SCIM III. Lo studio ha rilevato come gli effetti a lungo termine della procedura, cioè maggiore autonomia nelle ADL e minor necessità di caregiver, hanno potenziali conseguenze non solo sul piano economico, ma anche sull'inclusione sociale delle persone tetraplegiche. La chirurgia funzionale dell’arto superiore nel tetraplegico si è consolidata e migliorata pur mantenendosi prudente e rispettosa delle funzioni residue. L' opzione chirurgica è frutto di una attenta interazione tra chirurghi, fisiatra, neurologo e paziente. 1.6 Conclusioni La presa in carico del paziente tetraplegico richiede un approccio interdisciplinare coordinato, una valutazione clinica-strumentale precisa, una tempistica dettata dal tipo di scelta chirurgica ed un planning fisioterapico personalizzato nel pre- e post-operatorio, finalizzati al massimo recupero possibile delle funzioni residue. In futuro il team deve garantire che un maggior numero di pazienti possa trarre beneficio dalle opzioni chirurgiche.