Il ruolo della chirurgia di separazione nel trattamento della compressione epidurale spinale metastatica in pazienti over 65: studio restrospettivo in una coorte di 56 pazienti

INTRODUCTION Metastatic epidural spinal cord compression is an usual complication in cancer patients. The hybrid therapy approach can provide disease-local control and preserve or restore mechanical column stability, resulting in life quality improvement. The aim of the study is to demonstrate that separation surgery is a valid therapeutic option even in elderly patients, in order to improve quality of life, measured in neurological status. Moreover, possible inclusion criteria have been evaluated, in order to ease and validate the treatment choice. Materials and methods This is a retrospective observational study investigating patients undergoing surgical treatment for metastatic epidural cord compression at the author's institutions from December 2010 to June 2020. The data was obtained from a prospectively collected database comprising: age, Preoperative performance status (KPS/ECOG-PS), Vertebral level affected by the lesions, pre/post-operative neurological assessment according to the American Spinal Injury Association (ASIA) impairment scale, Spinal Instability Neoplastic Score (SINS), Anatomical extension of the vertebral involvement, Bilsky scale, NSE score, type of surgical treatment, extension of decompression surgery, type of fixation (if performed), radiotherapy protocol, neurological evaluation at the last follow up. Results A total number of 56 patients (M: F 62.5%: 37.5%) was considered after retrospective evaluation of the inclusion/exclusion criteria from a total series of 243 cases. The mean age reported was 72.5 years (SD 5.2; median 72). The population examined was further subdivided into "Young elderly" and "Mature elderly" respectively aged less and over 75 years. Anterior, posterolateral and circumferential spinal cord compressions appeared with highest frequency (26.8%-25%-21.4% respectively). Posterior/posterolateral decompression was performed in 33 patients (58.9%), while anterior and circumferential decompression were achieved in 6 (10.7%) and 17 (30.3%) cases, respectively. Fixation was performed in 50 patients (89.3%) and vertebral body replacement in 9 cases (16%). Radiotherapy was performed in 15 cases (26.8%), of which only one had previously undergone radiotherapy. According to the neurological evaluation, 40 patients reported a preoperative neurological deficit. Immediate post-operative evaluation (performed at discharge from our ward) reported a neurological improvement in 44 patients (78.6%), while a worsening was observed in 3 cases (5.3%). At the follow-up (mean 1.75 months) a deterioration of the neurological status was recorded in 25% of all cases (14 patients). Conclusions Results show that both neurological outcome at discharge and at follow-up are associated with admission neurological status, spinal instability and pathology extent, underlining the need for early separation surgery, in order to give the adjuvant systemic therapies quickest access. Age should not be considered a valid exclusion criterion for separation surgery in elderly patients with metastatic epidural cord compression. Palliative surgery for spinal metastases can come out with improvement in daily activities and life quality, regardless of age. From this perspective, minimally invasive techniques could play a significative role to reduce surgical stress for elderly patients whose fragility may be relatively higher.

INTRODUZIONE La compressione midollare da metastasi vertebrale è una complicanza frequente dei pazienti oncologici. L’approccio combinato di chirurgia e radioterapia promette esiti soddisfacenti in termini di controllo locale della malattia, di conservazione o di ripristino della stabilità meccanica, permettendo un miglioramento della qualità di vita. Lo scopo dello studio è dimostrare che la chirurgia di separazione sia un’opzione terapeutica praticabile anche in pazienti over 65, al fine di ottenere un miglioramento della qualità di vita misurato in risultati neurologici documentabili clinicamente. In aggiunta, l’indagine mira a definire i possibili criteri di inclusione in grado di rendere valida la scelta chirurgica. Materiali e metodi Questo è uno studio osservazionale retrospettivo che indaga su pazienti sottoposti a trattamento chirurgico per compressione epidurale midollare metastatica presso le istituzioni dell'autore da dicembre 2010 a giugno 2020. I dati sono stati estratti da un database raccolto in modo prospettico comprendente: età, performance status preoperatorio (KPS/ECOG-PS), livello/i vertebrale/i interessato/i da lesione/i, valutazione neurologica pre e postoperatoria secondo la scala di compromissione dell'American Spinal Injury Association (ASIA), Spinal Instability Neoplastic Score (SINS) estensione anatomica del coinvolgimento vertebrale, grado di compressione epidurale, NSE score, tipo di trattamento chirurgico, estensione della chirurgia decompressiva, valutazione neurologica all'ultimo follow up. Risultati Un numero totale di 56 pazienti (M:F 62,5%:37,5%) è stato considerato dopo la valutazione retrospettiva dei criteri di inclusione ed esclusione. L'età media riportata era 72,5 anni (DS 5,2; mediana 72). La popolazione esaminata è stata ulteriormente suddivisa in “Giovani anziani” e “Grandi anziani” rispettivamente di età non superiore e superiore ai 75 anni. Compressioni epidurali anteriore, posterolaterale e circonferenziale sono apparse con maggior frequenza (26,8%-25%-21,4% rispettivamente). La decompressione posteriore/postero-laterale è stata eseguita in 33 pazienti (58,9%), mentre la decompressione anteriore e circonferenziale è stata ottenuta rispettivamente in 6 (10,7%) e 17 (30,3%) casi. La fissazione è stata eseguita in 50 pazienti (89,3%) e la sostituzione del corpo vertebrale in 9 casi (16%). Secondo la valutazione neurologica, 40 pazienti hanno riportato un deficit neurologico preoperatorio. La valutazione nell’immediato postoperatorio ha riportato un miglioramento neurologico in 44 pazienti (78,6%), mentre in 3 casi (5,3%) è stato osservato un peggioramento. Al follow-up (media 1,75 mesi) è stato registrato un deterioramento dello stato neurologico nel 25% di tutti i casi (14 pazienti). Conclusioni Dal lavoro condotto si evince che l’outcome neurologico alla dimissione e al follow up è associato al quadro neurologico di partenza, alla presenza di instabilità spinale e alla diffusione della patologia, sottendendo la necessità di una chirurgia tempestiva con intento separativo, per ridurre il più possibile l’intervallo di tempo dalla radioterapia adiuvante. L’età non deve essere considerata un valido criterio di esclusione per la chirurgia di separazione in pazienti over 65 con compressione epidurale midollare metastatica. La chirurgia palliativa per le metastasi spinali può comportare un miglioramento delle attività quotidiane e della qualità di vita, indipendentemente dall'età. In tal senso l’utilizzo di tecniche mininvasive, considerando la relativa maggior fragilità del paziente anziano, assume un ruolo nel ridurre lo stress chirurgico destinato ai pazienti.