L’errore di anagrafica: analisi del rischio in un reparto di radiodiagnostica

The healthcare system is a complex system due to various variables such as the specificity of individual patients, complexity of interventions, multiple professional experiences, different management models. Since in every complex organization the error and the possibility of an accident cannot be eliminated, all possible interventions must be used so that they are, at least, controllable. Clinical risk can be contained through risk management initiatives implemented at the level of individual healthcare facilities, at company, regional and national levels. These initiatives must include work strategies that include the participation of numerous figures working in the healthcare sector. Currently, the topic of clinical risk presents itself as a topic of significant severity which affects healthcare sectors and has a strong social impact. The topic falls within the sector of Quality and Outcome evaluation. The spectrum of process activities that can be included under the category of "diagnostic activities" is extremely vast in terms of type and complexity: from the simplest consultancy visit to the most sophisticated laboratory diagnostics, from the most varied imaging techniques, with or without use of contrast media or tracers, to the more complex and invasive diagnostic procedures with the possible need for sedation-analgesia-anesthesia. In this regard, the aim of this thesis was to analyze human error in the radiological field, specifically the execution of a procedure on an incorrect patient, estimating its incidence, the most frequent situations in which this occurs error and implementing solutions to limit its incidence . The aim of my paper was to investigate the major errors committed in the Radiology department of the P.O Martini of the ASL City of Turin.

Il sistema sanitario è un sistema complesso a causa di diverse variabili quali la specificità dei singoli pazienti, la complessità degli interventi, la molteplicità delle esperienze professionali, i diversi modelli gestionali. Poiché in ogni organizzazione complessa l'errore e la possibilità di un incidente non possono essere eliminati, occorre utilizzare tutti gli interventi possibili affinché siano, almeno, controllabili. Il rischio clinico può essere contenuto attraverso iniziative di gestione del rischio attuate a livello di singola struttura sanitaria, a livello aziendale, regionale e nazionale. Tali iniziative devono prevedere strategie di lavoro che prevedano la partecipazione di numerose figure che operano nel settore sanitario. Attualmente il tema del rischio clinico si presenta come un tema di notevole gravità che investe i settori sanitari e ha un forte impatto sociale. La tematica rientra nel settore della Valutazione della Qualità e dei Risultati. Lo spettro delle attività di processo che possono essere ricomprese sotto la categoria delle “attività diagnostiche” è estremamente vasto per tipologia e complessità: dalla più semplice visita di consulenza alla più sofisticata diagnostica di laboratorio, dalle più svariate tecniche per immagini, con o senza utilizzo di mezzi di contrasto o traccianti, alle procedure diagnostiche più complesse ed invasive con eventuale necessità di sedazione-analgesia-anestesia. A questo proposito, scopo di questa tesi è stato quello di analizzare l’errore umano in ambito radiologico, nello specifico l’esecuzione di una procedura su un paziente errato, stimandone l’incidenza, le situazioni più frequenti in cui questo errore si verifica e implementando soluzioni per limitarne l’incidenza. Lo scopo del mio elaborato è stato quello di indagare i principali errori commessi nel reparto di Radiologia del P.O Martini dell’ASL Città di Torino.