UNITesi

BACKGROUND: Pisa syndrome (PS), defined as a ≥10° lateral trunk flexion reverted by lying position or passive mobilization, is a frequent and disabling complication of Parkinson’s disease (PD). Two small trials provided initial evidence of BoNT efficacy to treat PS in PD patients. In a previous pilot study, we obtained a high rate of success by a multimodal approach where BoNT’s target was determined by electromyographic evidence of hyperactivity in specific axial muscles. OBJECTIVE: 1) To analyse the efficacy of Botulinum toxin (BoNT) in cases of PS associated with PD targeting paraspinal muscles ipsilateral to the trunk flexion side, 2) to evaluate the efficacy of early treatment in cases of lateral trunk flexion not reaching the 10° threshold; 3) to evaluate the BoNT effect wearing-off after 4 months. METHODS: 18 PD patients, 10 with PS (PS+) and 8 with an initial form of lateral trunk flexion <10° (pre-PS) were treated with ultrasound- and electromyography-guided BoNT injections in longissimus-thoracic (50U) and iliocostalis-lumborum (50U) at the flexion side (T0). The primary endpoint was the number of patients (responders) improving the lateral trunk flexion (LTF) angle ≥5° in the PS+ group or ≥20% in the pre-PS group, 1 month after BoNT (T1). Secondary endpoints were improvement of PS-associated pain, as per the visual analogue scale (VAS), and residual effect of BoNT after 4 months (T2). RESULTS: In the PS+ group there were 40% of responders at T1; 10% showed minimal improvements, 40% did not show any significant change, and 10% worsened. The average LTF improved by 19.4% (3.2±8°) in the entire group, and by 48.8% (10.2±1.2°) in the responders’ group. The VAS scores improved by 53.6% (1.7±1.9). In the pre-PS group, at T1 there were 37,5% of responders, 37,5% worsened and the remaining patients did not show any significant change. The average LTF improved by 4,3% in the entire group and by 76,35% (2°±0,9) in the responders’ group. The average VAS score decreased by 85% (4,67±2,34). 10 patients received follow-up at T2 (7 PS+ and 3 pre-PS). In the PS+ group four patients showed further improvement of LTF when compared to T1, and LTF at 4 months showed a sustained 19.2% improvement compared to T0 (4.9±11.2°). The VAS score worsened compared to T1 and even T0, with a 36.7% higher VAS score than before treatment (1.2±2.8). In the pre-PS group one patient reported a 41,7% further improvement of LTF, the other two patients showed no significant changes. The average VAS score did not change from T1 to T2. CONCLUSIONS: 1) BoNT is effective for PS, but patients might require differential muscle targeting, according to the different patterns of muscle hyperactivity; 2) In the early stages, BoNT may be effective in reducing the back pain associated with LTF, but there is a need of further studies to establish BoNT effectiveness in the early treatment of LTF; 3) BoNT may have a long-lasting effect on LTF, but not on the associated back pain. This finding supports the hypothesis of PS being related to altered sensorimotor integration. In fact, BoNT effect wears-off after 4 months, while the LTF improvement may last longer due to the interruption of maladaptive proprioceptive feedback.

PRESUPPOSTI DELLO STUDIO: La sindrome di Pisa (PS), definita come flessione laterale del tronco ≥10°, ridotta dalla posizione supina o mobilizzazione passiva, rappresenta una frequente e invalidante complicanza della malattia di Parkinson (MP) ad oggi priva di terapia specifica. Due trial clinici hanno prodotto iniziali evidenze dell’efficacia della tossina botulinica (BoNT) nella PS, e in uno studio pilota effettuato presso il nostro centro si è ottenuta un’alta percentuale di risposta al trattamento mirato con guida ecografica dei muscoli presentanti iperattività all’esame elettromiografico (EMG). OBIETTIVI: 1) Analizzare l’effetto della BoNT in casi di PS associata alla MP, utilizzando un approccio multimodale eco- ed EMG-guidato; 2) valutare l’efficacia del medesimo trattamento in pazienti presentanti latero-deviazione del tronco in fase iniziale; 3) indagare un eventuale effetto a lungo termine della BoNT. METODI: 18 pazienti affetti da MP, 10 affetti da PS (PS+) e 8 con iniziale latero-flessione del tronco <10° (pre-PS), sono stati trattati con iniezioni di BoNT eco- ed EMG-guidate nei muscoli paraspinali lunghissimo toracico e ileocostale lombare omolaterali alla laterodeviazione (T0), al dosaggio di 50U per ogni muscolo. Misure di outcome sono la percentuale di pazienti responsivi, identificati dalla riduzione della latero-flessione del tronco (LFT) ≥5° nei pazienti PS+ o ≥20% nei pazienti pre-PS, a un mese dal trattamento (T1); il miglioramento del dolore associato alla PS, misurato mediante Visual Analogue Scale (VAS); l’effetto residuo della BoNT dopo 4 mesi (T2). RISULTATI: Nel gruppo PS+ il 40% dei pazienti è stato responsivo al trattamento; il 10% ha mostrato un miglioramento sub-ottimale, il 40% non ha mostrato cambiamenti e il 10% è peggiorato. La LFT media è migliorata del 19,4% (3,2°±8) nell’intero gruppo, e del 48,8% (10,2°±1,2) nel gruppo responsivo al trattamento. Il punteggio VAS medio è migliorato del 53,6% (1,7±1,9). Nella popolazione pre-PS, il 37,5% dei pazienti ha risposto al trattamento e il 37,5% è peggiorato; i restanti non hanno presentato variazioni. La LFT è migliorata del 4,3% nell’intero gruppo, e del 76,35% nel gruppo dei responders (2°±0,9). Il VAS score è diminuito in media dell’85% (4,67±2,34). Al T2 sono stati valutati 10 pazienti, 7 del gruppo PS+ e 3 del gruppo pre-PS. Nel gruppo PS+, 4 pazienti presentavano ulteriori miglioramenti della LFT, in media la LTF ha mantenuto un miglioramento del 19,2% rispetto al T0 (4,9°±11,2). Il punteggio VAS è peggiorato sia rispetto al T1 che al T0, aumentando del 36,7% rispetto al valore precedente il trattamento (1,2±2.8). Nel gruppo pre-PS: 1 paziente ha riportato un’ulteriore riduzione del 41,7% della LTF; i restanti 2 non hanno avuto variazioni della LTF tra T1 e T2. Il VAS score medio non è cambiato tra T1 e T2. CONCLUSIONI: 1) La BoNT è efficace nella PS, ma potrebbe essere necessario un targeting muscolare specifico per il singolo paziente, sulla base dell’iperattività muscolare; 2) nelle fasi iniziali di lateroflessione del tronco, la BoNT può essere utile nella gestione del dolore lombare associato, ma l’effetto sulla LFT necessita di ulteriori approfondimenti; 3) la BoNT può avere effetto a lungo termine sulla LFT, ma non sul dolore. Ciò supporta l’ipotesi che correla la PS ad alterazioni dell’integrazione senso-motoria: l’effetto diretto della BoNT svanisce entro 4 mesi, mentre il miglioramento della LTF durerebbe più a lungo per via dell’interruzione del feedback propriocettivo alterato.

Nuovo approccio terapeutico nelle alterazioni posturali della malattia di Parkinson: tossina botulinica con guida ecografica ed elettromiografica

MARCHET, FRANCESCO
2019/2020

Abstract

PRESUPPOSTI DELLO STUDIO: La sindrome di Pisa (PS), definita come flessione laterale del tronco ≥10°, ridotta dalla posizione supina o mobilizzazione passiva, rappresenta una frequente e invalidante complicanza della malattia di Parkinson (MP) ad oggi priva di terapia specifica. Due trial clinici hanno prodotto iniziali evidenze dell’efficacia della tossina botulinica (BoNT) nella PS, e in uno studio pilota effettuato presso il nostro centro si è ottenuta un’alta percentuale di risposta al trattamento mirato con guida ecografica dei muscoli presentanti iperattività all’esame elettromiografico (EMG). OBIETTIVI: 1) Analizzare l’effetto della BoNT in casi di PS associata alla MP, utilizzando un approccio multimodale eco- ed EMG-guidato; 2) valutare l’efficacia del medesimo trattamento in pazienti presentanti latero-deviazione del tronco in fase iniziale; 3) indagare un eventuale effetto a lungo termine della BoNT. METODI: 18 pazienti affetti da MP, 10 affetti da PS (PS+) e 8 con iniziale latero-flessione del tronco <10° (pre-PS), sono stati trattati con iniezioni di BoNT eco- ed EMG-guidate nei muscoli paraspinali lunghissimo toracico e ileocostale lombare omolaterali alla laterodeviazione (T0), al dosaggio di 50U per ogni muscolo. Misure di outcome sono la percentuale di pazienti responsivi, identificati dalla riduzione della latero-flessione del tronco (LFT) ≥5° nei pazienti PS+ o ≥20% nei pazienti pre-PS, a un mese dal trattamento (T1); il miglioramento del dolore associato alla PS, misurato mediante Visual Analogue Scale (VAS); l’effetto residuo della BoNT dopo 4 mesi (T2). RISULTATI: Nel gruppo PS+ il 40% dei pazienti è stato responsivo al trattamento; il 10% ha mostrato un miglioramento sub-ottimale, il 40% non ha mostrato cambiamenti e il 10% è peggiorato. La LFT media è migliorata del 19,4% (3,2°±8) nell’intero gruppo, e del 48,8% (10,2°±1,2) nel gruppo responsivo al trattamento. Il punteggio VAS medio è migliorato del 53,6% (1,7±1,9). Nella popolazione pre-PS, il 37,5% dei pazienti ha risposto al trattamento e il 37,5% è peggiorato; i restanti non hanno presentato variazioni. La LFT è migliorata del 4,3% nell’intero gruppo, e del 76,35% nel gruppo dei responders (2°±0,9). Il VAS score è diminuito in media dell’85% (4,67±2,34). Al T2 sono stati valutati 10 pazienti, 7 del gruppo PS+ e 3 del gruppo pre-PS. Nel gruppo PS+, 4 pazienti presentavano ulteriori miglioramenti della LFT, in media la LTF ha mantenuto un miglioramento del 19,2% rispetto al T0 (4,9°±11,2). Il punteggio VAS è peggiorato sia rispetto al T1 che al T0, aumentando del 36,7% rispetto al valore precedente il trattamento (1,2±2.8). Nel gruppo pre-PS: 1 paziente ha riportato un’ulteriore riduzione del 41,7% della LTF; i restanti 2 non hanno avuto variazioni della LTF tra T1 e T2. Il VAS score medio non è cambiato tra T1 e T2. CONCLUSIONI: 1) La BoNT è efficace nella PS, ma potrebbe essere necessario un targeting muscolare specifico per il singolo paziente, sulla base dell’iperattività muscolare; 2) nelle fasi iniziali di lateroflessione del tronco, la BoNT può essere utile nella gestione del dolore lombare associato, ma l’effetto sulla LFT necessita di ulteriori approfondimenti; 3) la BoNT può avere effetto a lungo termine sulla LFT, ma non sul dolore. Ciò supporta l’ipotesi che correla la PS ad alterazioni dell’integrazione senso-motoria: l’effetto diretto della BoNT svanisce entro 4 mesi, mentre il miglioramento della LTF durerebbe più a lungo per via dell’interruzione del feedback propriocettivo alterato.
SCIENZE MEDICHE
MEDICINA E CHIRURGIA
A new treatment for postural alterations in Parkinson’s disease: botulinum toxin under echographic and electromyographic guidance
BACKGROUND: Pisa syndrome (PS), defined as a ≥10° lateral trunk flexion reverted by lying position or passive mobilization, is a frequent and disabling complication of Parkinson’s disease (PD). Two small trials provided initial evidence of BoNT efficacy to treat PS in PD patients. In a previous pilot study, we obtained a high rate of success by a multimodal approach where BoNT’s target was determined by electromyographic evidence of hyperactivity in specific axial muscles. OBJECTIVE: 1) To analyse the efficacy of Botulinum toxin (BoNT) in cases of PS associated with PD targeting paraspinal muscles ipsilateral to the trunk flexion side, 2) to evaluate the efficacy of early treatment in cases of lateral trunk flexion not reaching the 10° threshold; 3) to evaluate the BoNT effect wearing-off after 4 months. METHODS: 18 PD patients, 10 with PS (PS+) and 8 with an initial form of lateral trunk flexion <10° (pre-PS) were treated with ultrasound- and electromyography-guided BoNT injections in longissimus-thoracic (50U) and iliocostalis-lumborum (50U) at the flexion side (T0). The primary endpoint was the number of patients (responders) improving the lateral trunk flexion (LTF) angle ≥5° in the PS+ group or ≥20% in the pre-PS group, 1 month after BoNT (T1). Secondary endpoints were improvement of PS-associated pain, as per the visual analogue scale (VAS), and residual effect of BoNT after 4 months (T2). RESULTS: In the PS+ group there were 40% of responders at T1; 10% showed minimal improvements, 40% did not show any significant change, and 10% worsened. The average LTF improved by 19.4% (3.2±8°) in the entire group, and by 48.8% (10.2±1.2°) in the responders’ group. The VAS scores improved by 53.6% (1.7±1.9). In the pre-PS group, at T1 there were 37,5% of responders, 37,5% worsened and the remaining patients did not show any significant change. The average LTF improved by 4,3% in the entire group and by 76,35% (2°±0,9) in the responders’ group. The average VAS score decreased by 85% (4,67±2,34). 10 patients received follow-up at T2 (7 PS+ and 3 pre-PS). In the PS+ group four patients showed further improvement of LTF when compared to T1, and LTF at 4 months showed a sustained 19.2% improvement compared to T0 (4.9±11.2°). The VAS score worsened compared to T1 and even T0, with a 36.7% higher VAS score than before treatment (1.2±2.8). In the pre-PS group one patient reported a 41,7% further improvement of LTF, the other two patients showed no significant changes. The average VAS score did not change from T1 to T2. CONCLUSIONS: 1) BoNT is effective for PS, but patients might require differential muscle targeting, according to the different patterns of muscle hyperactivity; 2) In the early stages, BoNT may be effective in reducing the back pain associated with LTF, but there is a need of further studies to establish BoNT effectiveness in the early treatment of LTF; 3) BoNT may have a long-lasting effect on LTF, but not on the associated back pain. This finding supports the hypothesis of PS being related to altered sensorimotor integration. In fact, BoNT effect wears-off after 4 months, while the LTF improvement may last longer due to the interruption of maladaptive proprioceptive feedback.
LOPIANO, LEONARDO
IMPORT TESI SOLO SU ESSE3 DAL 2018
Laurea Magistrale Ciclo Unico
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