IMPLICAZIONI CLINICHE DI UN APPROCCIO FARMACOGENETICO ALLA TERAPIA CON MITOTANE IN PAZIENTI AFFETTI DA CARCINOMA SURRENALICO

Background: Adrenocortical carcinoma is a rare cancer whose prognosis is dismal (overall 5 year survival rate around 35%). Complete surgical removal is the mainstay of treatment and is the most important determinant of patient's prognosis. However studies reported a disappointingly 70-85% recurrence rate after apparent radical surgery. This observation makes a strong case for a therapeutic plan including additional approaches. Mitotane (o,p'-DDD), is the reference agent for treatment of ACC. It is able to induce objective responses in approximately 25-30% of cases being superior to many classic cytotoxic agents. Recent studies demonstrate that the adjuvant use of mitotane was associated with a significantly reduced risk of recurrence and death. It's known that mitotane antitumor efficacy is observed with plasma concentrations > 14 mg/l, while toxicities are usually associated with concentrations > 20 mg/l. Mitotane levels correlate with assumed dose and clinical response, although wide differences in concentrations are reached in some patients receiving the same dose. Mitotane metabolism is demonstrated to be mainly mediated by CYP2B1, 3A1, 2B6 and 3A4. Aim of this study was to assess the potential impact of pharmacogenetic variability on plasmatic pharmacokinetics of mitotane and on clinical responses of patients. Methods: We performed a retrospective analysis involving 66 patients with ACC, treated in adjuvant setting with mitotane. Drug plasma trough levels have been determined by HPLC-UV validate method; DNA has been extracted from whole blood and pharmacogenetic analysis was performed with Real Time PCR instrument, using validated methods. Candidate polymorphism for genetic analysis included CYP2B6_516G>T, ABCB1_1236C>T, ABCB1_2677G>T and ABCB1_3435C>T. Statistical analysis have been performed using PASW Statistic (SPSS 18.0). Results: For each polymorphism analyzed baseline patients characteristics were similar. In order to investigate metabolism field, candidate gene for analysis was CYP2B6_516G>T. We observed a significant difference in plasma mitotane concentration at 3 and 6 months after therapy initiation (p=0.03 and 0.05, respectively), between patients with wild type CYP2B6_516 and patients with mutated gene. Levels in wild type group were lower also at 9 and 12 months, but difference was less pronounced (p=0.13 and 0.3, respectively). An univariate analysis showed no significant difference between the two groups as far as clinical outcome concerned. In order to investigate transport field, candidate genes for analysis were ABCB1_1236C>T, ABCB1_2677G>T and ABCB1_3435C>T. We observed that patients with wild type ABCB1_1236 and ABCB1_2677 were associated with higher mitotane levels, with a statistically significant difference at the sixth month of therapy, while ABCB1_3435 showed to have no influence on mitotane levels. Conclusions: Our results show that CYP2B6 polymophisms influence mitotane circulating levels. ABCB1_1236 and 2677 have probably a role in mitotane pharmacokinetic, but this statement needs to be confirmed by future studies. In conclusion our study is the first one reporting the analysis of a genetic profile, related to drug metabolism/transport, predictive of mitotane levels achieved by patients. This could be very useful to select patients potentially responsive to mitotane, leading furthermore to spare unnecessary toxicity to those who are not.

Introduzione: Il CCS è una rara neoplasia caratterizzata da una sopravvivenza globale a 5 anni attorno al 35%. L'asportazione chirurgica radicale della massa rappresenta il cardine del trattamento e risulta il principale fattore incidente sulla prognosi dei pazienti. Anche dopo resezione chirurgica apparentemente radicale, però, il tasso di recidiva è elevato. Da queste osservazioni nasce l'esigenza di adottare schemi terapeutici che includano anche altri approcci. Il mitotane (o,p'DDD) è l'unico farmaco approvato per il trattamento del CCS. Fondamentale, durante la terapia con mitotane, è il mantenimento di concentrazioni plasmatiche comprese tra 14 e 20 mg/l. Tuttavia si osserva una notevole variabilità interindividuale nelle concentrazioni plasmatiche raggiunte in pazienti che assumono le stesse dosi di farmaco. Il mitotane per la sua attività richiede una fase di attivazione a livello epatico da parte del sistema del citocromo P450. Scopo dello studio è determinare il potenziale impatto della genetica sulla farmacocinetica del mitotane e sulla risposta clinica. Metodi: Abbiamo svolto uno studio di tipo retrospettivo su 66 pazienti affetti da CCS ed in trattamento con mitotane adiuvante. I livelli circolanti di o,p'DDD sono stati determinati mediante l'impiego di una metodica cromatografica (HPLC-UV) validata e brevettata. Le analisi di farmacogenetica sono state effettuate su DNA estratto da campioni di sangue dei pazienti, utilizzando una metodica di Real Time-PCR validata. I polimorfismi scelti per le analisi sono stati: CYP2B6_516G>T e ABCB1_1236C>T,2677G>T e 3435C>T. Per le analisi statistiche è stato utilizzato il software PASW Statistic. Risultati:Per ogni polimorfismo indagato le caratteristiche basali dei pazienti sono risultate sovrapponibili. Per l'analisi inerente il metabolismo del mitotane, è stato analizzato il gene CYP2B6_516G>T. I pazienti portatori del gene mutato mostrano concentrazioni di mitotane più alte in circolo, con una differenza statisticamente significativa nelle misurazioni a 3 e a 6 mesi dall'inizio della terapia (p=0,03 e p=0,05). Nei prelievi successivi (9 e 12 mesi), invece, i livelli di mitotane hanno continuato ad essere più bassi nel gruppo con genotipo wt, ma con differenza meno pronunciata (p= 0,13 e p=0,30). Dall'analisi univariata, non è risultata differenza nel confronto tra le due popolazioni per quanto riguarda il tempo libero da malattia e la sopravvivenza globale. Per l'analisi inerente il trasporto del mitotane, invece, sono stati analizzati geni codificanti per la glicoproteina. I pazienti con genotipo wt per il polimorfismo ABCB1_1236 e ABCB1_2677 hanno mostrato livelli maggiori di mitotane in circolo, con una differenza statisticamente significativa nel prelievo a 6 mesi dall'inizio della terapia. Il polimorfismo ABCB1_3435, invece, non ha mostrato avere alcuna influenza sulla cinetica del mitotane. Conclusioni: Le concentrazioni plasmatiche di mitotane sono influenzate dal genotipo del CYP2B6. Anche i polimorfismi ABCB1_1236 e ABCB1_2677 rivestono probabilmente un ruolo nella farmacocinetica del mitotane, ma questi dati necessitano di ulteriori indagini per essere confermati. Possiamo affermare di aver identificato un profilo genetico predittivo delle concentrazioni di mitotane circolante. La valutazione del genotipo all'inizio della terapia potrebbe essere utile per selezionare i pazienti più responsivi al mitotane,risparmiando così inutile tossicità ai pazienti che non lo sono.