IMPIANTO ECOGUIDATO DI CATETERE VENOSO CENTRALE A PERMANENZA: TECNICA,PREVENZIONE E CONTROLLO DELLE COMPLICANZE

Introduction: Percutaneous insertions of CVCs are usually performed by "blind" techniques that rely on anatomic landmarks - After the insertion of a central venous catheter, chest radiograph is usually obtained to ensure correct positioning of the catheter tip and detect postprocedural complications, like pneumothoraces. Objective: The aim of our study is to determine the usefulness of ultrasound to help the insertion and to evaluate misplacements of central venous catheter and detection of pneumothorax, thus obviating postprocedural radiograph. Patients: 11 consecutive patients Measurements and Main Results: Real-time ultrasound guidance of CVC insertion witn microconvex probe 5 Mhz provides the operator with visualization of the desired vein and the surrounding anatomic structures prior to and during insertion of the needle, guidewire and catheter. To detect the tip of catheter we used a B-mode ultrasonography with B-mode technique and microconvex probe 3,5 Mhz and looked at a subxiphoid exam to visualize the catheter in the SVC, RA, or IVC. If the catheter tip could not be localized then air-saline contrast was injected to help differentiate the catheter tip placement from SVC and RA placement. To detect pneumothorace we use a linear probe 7,5 Mhz and we studied ultrasound polmonary sign: - Pleural Line: when the transducer was placed across the ribs longitudinally, the location of the ribs allowed for the accurate delineation of the Pleural Line, a roughly horizontal hyper-echoic line between the upper and lower ribs. -Lung Sliding: a forward-and-back movement of visceral pleura against parietal pleura, caused by the respiratory excursion of the lung toward the abdomen, was detected and it's called Lung Sliding. - A Lines : artifacts, horizontal and equidistant from each other, reproducing repeatedly pleural line and horizontal -Comet ¿tail artifacts: vertical artifacts, which originate from the visceral pleural line and are projected to the bottom of the screen masking lines A. The presence of pneumothorax was taken into account when it was observed the absence of both lung sliding and comet-tail artifact. -The lung point. Specific sign of pneumothorax, configure the spot where the lung partially collapsed, contact the chest wall. We reviewed thoracic MRI scans in 5 patients to determine the position of catheter tips and the junction of the SVC with the right atrium Results and Conclusion : Using ultrasound the correct view of the vascular structures of the neck was successful and allowed incannulation of brachycephalic vein in all patients. In all patients however we obtained the appearance of microbubbles after injection of contrast medium through the proximal end of the catheter. In 7 patients (63.6%) we found a smooth laminar flow of bubbles, with a latency of 1-2 " of the bolus injection into the catheter, and since this pattern is indicative of a correct positioning of the cannula. In the remaining 4 patients the turbulent stream of bubbles appeared, which is why the catheter was retracted as long as we have witnessed the appearance of a laminar flow from the superior vena cava. No pneumothorax was diagnosed by lung echography. Radiography: in no patient was identified iatrogenic pneumothorax. The correlation with the ultrasound was 100%. MRI: The analysis showed a correlation with the U.S. in four out of five patients (80%) about the position of the catheter tip.

INTRODUZIONE:Le inserzioni percutanee di CVC sono solitamente eseguite con la tecnica "alla cieca¿. Dopo l'inserimento di un catetere venoso centrale, viene effettuata una radiografia del torace per garantire il corretto posizionamento della punta del catetere e rilevare complicanze post procedura, come lo pneumotorace. OBIETTIVO: è quello di determinare l'utilità dell'ecografia nell'inserimento e nella verifica della corretta posizione del catetere venoso centrale,e la sua concordanza nella rilevazione del pneumotorace, in confronto con la radiografia standard. POPOLAZIONE: Sono stati visionati 11 pazienti MATERIALI E METODI La guida ecografica con sonda microconvex 5 Mhz fornisce all'operatore in tempo reale la visualizzazione della vena desiderata e le strutture anatomiche circostanti prima e durante.Per rilevare la punta del catetere abbiamo usato l'ecografia cardiaca con la tecnica B-mode e sonda microconvex ,3,5 MHz e la finestra sottoxifoidea visualizzando il catetere in SVC, RA, o IVC. Se la punta del catetere non risultava visibile si iniettava il contrasto con aria e soluzione salina evidenziando così la porzione distale del Portl'inserimento del filo guida dell'ago e del catetere. Per rilevare lo pneumotorace abbiamo usato una sonda lineare 7,5 Mhz e abbiamo studiato la semeiotica polmonare: - Pleuric Line: si evidenzia la linea pleurica, una linea orizzontale iper-ecogena . -Lung Sliding : causata dalla escursione respiratoria del polmone verso l'addome. -Linee A: artefatti orizzontali ed equidistanti l'uno dall'altro, che riproducono ripetutamente la linea pleurica ed orizzontali -Artefatti a coda di cometa o Linee B: artefatti verticali, che originano dalla linea pleurica viscerale e si proiettano fino al margine inferiore dello schermo mascherando le linee A. La presenza di pneumotorace è stata presa in considerazione quando è stata osservata l'assenza sia di lung sliding sia di artefatti a coda di cometa. - Il lung point. Segno specifico di pneumotorace, configura il punto in cui il polmone, parzialmente collassato, contatta la parete toracica; Abbiamo esaminato le scansioni di RMN toracica in 5 pazienti per determinare la posizione della punta dei cateteri e la distanza dalla giunzione della SVC con l'atrio destro. La corretta visualizzazione della strutture vascolari del collo ha avuto successo in tutti i pazienti ed ha consentito in tutti di reperire il tronco brachicefalico In tutti i pazienti abbiamo ottenuto la comparsa delle microbolle dopo iniezione del mezzo di contrasto attraverso l'estremità prossimale del catetere. In 7 pazienti (63,6%) abbiamo riscontrato senza difficoltà un flusso laminare di microbolle, con una latenza di 1-2¿ dall'iniezione del bolo nel catetere, e considerato questo pattern indicativo di un corretto posizionamento della cannula. Nei restanti 4 pazienti il flusso di microbolle è apparso turbolento, ragione per cui il catetere è stato retratto fintanto che non abbiamo assistito alla comparsa di un flusso laminare proveniente dalla vena cava superiore Nessun pneumotorace è stato diagnosticato dall'ecografia polmonare. Dal controllo con la Radiografia emerge che in nessun paziente è stato identificato pneumotorace iatrogeno. La concordanza con l'ecografia è risultata del 100%. L'esame con la RMN ha evidenziato una concordanza con l'ecografia in 4 pazienti su 5 (80%) per quanto riguarda la posizione della punta del catetere.