Risultati della chirurgia open ed endovascolare nel trattamento degli aneurismi toraco-addominali

IMPACT OF OPEN AND ENDOVASCULAR REPAIR OF THORACOABDOMINAL AORTIC ANEURYSMS BACKGROUND The management of thoracoabdominal aneurysms is one of the most challenging tasks for vascular surgeons. Nowadays, open surgery is considered to be the gold standard in case of complex aneurysms involving visceral vessels. Nevertheless, an increasing number of centers recommend the endovascular procedure for patients judged unfit for open surgery, because of its lower invasiveness, mortality and morbidity. Therefore further studies are needed to compare endovascular with open therapy, in order to better determine the indications for each type of procedure and the strategies to reduce the occurrence of complications. OBJECTIVE The aim of this study is to investigate two groups of patients treated with endovascular repair (ER) or open surgery (OS) respectively, considering their risk factors, pre-operative functional status, clinical and instrumental indication for surgery and their short-term and mid-term outcomes. The primary end points were 30-days-mortality, 12-months-mortality and incidence of spinal cord ischemia. Secondary end points included occurrence of renal insufficiency, respiratory complications, 30-days and 12-moths-reintervention rate. PATIENTS AND METHODS All patients undergoing both elective and urgent open or endovascular repair for thoracoabdominal and descending thoracic aorta aneurysms between January 2010 and January 2020 were included in the current study. All surgical interventions took place at A.O.U. Città della Salute e della Scienza in Turin, both in the Vascular and Cardiac Surgery Units. Out of a total of 117 patients, 60 of them underwent endovascular procedure and 57 open repair. Comparisons between repair techniques were made with t tests for continuous variables and with X2 test or Fisher’s exact test for categorical variables. Whenever the sample size was limited, but not enough to use Fisher’s exact test, Yates’ correction was used. A p value ≤0,05 was used for significance. RESULTS The two groups are hard to compare: patients treated with open surgery required more frequently urgent intervention and presented larger and wider aneurysms. Subsequently, 30-days mortality was 5.0% in ER group and 24.6% in OS group (p=0.006). 12-month aneurysm-related mortality was 8.3% in ER and 24.6% in OS patients (p=0,033). Occurrence of spinal cord ischemia was significantly lower in ER group (1.7% versus 14%; p=0,035). ER patients suffered from a lower rate of both post-operative renal failure (non significant, p=0.41) and respiratory complications (p=0.038). 30-days and 12-months reintervention rates were similar in the two groups (p=0.19 and p=0.34 respectively). CONCLUSION This study suggests that endovascular repair of thoracoabdominal aneurysms is generally reserved for patients showing higher pre-operative risks, but more favourable anatomical characteristics and clinical condition. Open repair is burdened with high peri-operative mortality, particularly if performed in urgent conditions, when the endovascular procedure is still rarely indicated. In the thoracoabdominal aneurysms subgroup, aneurysmal diameter was found to be a predictor of higher peri-operative mortality risk. It has also emerged that ER patients are likely to develop spinal cord ischemia, renal failure and respiratory complications less frequently when compared with open surgery, but they often need multiple interventions with staged procedures, which can’t be properly planned in urgent cases.

RISULTATI DELLA CHIRURGIA OPEN ED ENDOVASCOLARE NEL TRATTAMENTO DEGLI ANEURISMI TORACOADDOMINALI PRESUPPOSTI DELLO STUDIO La gestione degli aneurismi toracoaddominali è una sfida complessa della chirurgia vascolare. La sostituzione chirurgica è il gold standard nel caso di aneurismi complessi coinvolgenti i vasi viscerali. Tuttavia, un numero crescente di centri propone, nei pazienti ad alto rischio per la chirurgia, l’intervento endovascolare, che garantisce minori invasività, mortalità e morbilità peri-operatorie. Sono necessari studi che approfondiscano il confronto tra i due tipi di intervento, per definire con chiarezza le indicazioni a ciascuna opzione terapeutica e le strategie volte a limitare l’insorgenza di complicanze. OBIETTIVI Sono state confrontate due popolazioni di pazienti sottoposte ad intervento chirurgico open ed endovascolare, analizzandone i fattori di rischio, lo status funzionale, l’indicazione all’intervento e gli outcome a breve e medio termine. Come end-points primari si considerano la mortalità a 30 giorni e a 12 mesi e l’incidenza di ischemia midollare. Gli end-points secondari includono l’insorgenza di insufficienza renale, complicanze polmonari e la necessità di reintervento a 30 giorni e 12 mesi. PAZIENTI E METODI Sono stati inclusi i pazienti con aneurismi toracoaddominali e toracici discendenti trattati in elezione e in urgenza con procedura endovascolare o open da gennaio 2010 a gennaio 2020 presso i reparti di Chirurgia Vascolare e di Cardiochirurgia dell’ospedale dell’A.O.U. Città della Salute e della Scienza di Torino. Sul totale di 117 pazienti, quelli sottoposti a intervento chirurgico sono stati 57, quelli operati mediante trattamento endovascolare 60. I confronti fra i due gruppi sono stati svolti utilizzando il test t per le variabili continue e il test X2 (eventualmente applicando la correzione di Yates) o il test esatto di Fisher per le variabili categoriche. Un valore di P ≤0,05 è stato considerato statisticamente significativo in tutte le analisi. RISULTATI I due gruppi sono difficilmente comparabili: i pazienti trattati con chirurgia open più spesso sono stati operati in urgenza e presentavano aneurismi di maggiore calibro e più ampia estensione. Conseguentemente la mortalità a 30 giorni è risultata del 5,0% nel gruppo ER e del 24,6% nel gruppo OS (p=0,006). La mortalità a 12 mesi è stata dell’8,3% in caso di ER e del 24,6% in caso di OS (p=0,033). Anche l’incidenza di ischemia midollare si è dimostrata più bassa nel gruppo ER (1,7% contro 14%; p=0,035). Nel gruppo ER si è verificato un numero inferiore sia di casi di insufficienza renale (p=0,41) sia di complicanze respiratorie (p=0,038). Nel due gruppi si sono avuti risultati statisticamente paragonabili per il tasso di reintervento a 30 giorni e a 12 mesi (rispettivamente p=0,19 e p=0,34). CONCLUSIONI Questo studio sottolinea come l’intervento endovascolare per aneurismi dell’aorta toracoaddominale venga riservato a pazienti a più alto rischio generale ma spesso con caratteristiche anatomiche e modalità di presentazione più favorevoli. La tecnica a cielo aperto è gravata da un’alta mortalità soprattutto in condizioni di urgenza, ove purtroppo ancora la soluzione endovascolare è raramente applicabile. Nel sottogruppo di aneurismi toracoaddominali si è evidenziato come il diametro aneurismatico sia predittore di maggiore mortalità perioperatoria. È emerso che i pazienti trattati con tecnica endovascolare sviluppano più raramente ischemia midollare, complicanze respiratorie e cardiologiche in confronto ai casi trattati con tecnica chirurgica open, ma necessitano di multipli interventi con procedure stadiate, quindi non progettabili in urgenza.