LA DIETA IPOPROTEICA COME CARDINE DELLA TERAPIA NUTRIZIONALE DELLA MALATTIA RENALE CRONICA: LA DIETA COME SISTEMA A SCELTA MULTIPLA.

Low protein diets (LPDs) have always been one of the first tools to slow the progression to ESRD (end stage renal disease) and to correct metabolic abnormalities. Despite numerous evidence-based demonstrations of the role of low protein diets in delaying the uremia, including a Cochrane review, and despite a much lower cost compared to dialysis, these therapies are still underutilized. Among the reasons for their failure are the spreading fear of malnutrition, which could reduce the survival, and the idea that compliance is still low. The aim of this work is the analysis of the results achieved with an "open" diet, designed to allow each patient to identify, amongst an extensive menu, the diet that fits them and their lifestyle better. The study was carried out at the out-patient Nephrology unit of the San Luigi Hospital in Orbassano, Italy, taking into account the whole period of its activity (December 2007-March 2015), in which 449 patients followed for at least one month a low protein diet. The characterization of the population identified three groups of patients regarding the first diet, 4 groups regarding the second. Compared to the first diet, patients were grouped into the following groups: patients who carry a vegan supplemented diet, patients who carry a diet with protein free products, patients who carry a diet "other" which includes both a diet with legumes and cereal, and a spontaneously low protein diet with "natural" products, which is a combination of highly personalized diets of different types, such as legumes and cereals plus occasional supplements or alternation of protein free products and supplementation. Regarding the diet, another group is added to these three: this group is called "more diets" and it includes patients who have changed two or more diets including cases that have switched to diets with 0.3 g / kg / day of proteins. Patients are very different depending on the chosen diet: people who choose to make little changes to their eating habits are older and have more comorbidities: they usually prefer the diet with protein free products. Younger patients, on the other hand, choose vegan diets, supplemented or not, or ¿other¿ diets. The diversity of the population is reflected by the analysis of survival: this is not influenced by diet choice, but by the index of comorbidity (Charlson), age and underlying disease. The multivariate survival analysis using Cox model confirms the data. The comparison between the survival of patients in diet therapy and those on hemodialysis whose data were obtained by the consultation of the data published by the Italian, French and American records outlines a relative risk of death of 0.5 (compared to the US) and 0.7 (compared to Italy and France) of being on a diet, even with significant renal functional decline, compared to dialysis. The results of the analysis of "renal survival", which also controls the overall duration of the dialysis-free period, observed from the first date of acknowledgment of a GFR below 10 ml / min or less than 15 ml / min, are also not dependent on the diet if analyzed in similar populations. Finally, the results in terms of compliance by collecting patients' data at the end of the observation (31/03/2015) and selecting the cases that had complete tests performed in our laboratories, are excellent (protein intake prescribed 0.6, observed 0.55).

Le diete a basso contenuto proteico sono stati uno dei primi strumenti per rallentare la progressione verso ESRD e per correggere anomalie metaboliche. Nonostante le numerose dimostrazioni evidence-based di un ruolo delle diete a basso contenuto proteico nel ritardare l'uremia, e nonostante un costo molto inferiore rispetto alla dialisi, queste terapie sono ancora poco utilizzate. Tra le ragioni di ciò sono la paura della malnutrizione, che potrebbe ridurre la sopravvivenza, e l'idea che la compliance sia comunque scarsa. Scopo di questo lavoro è l'analisi dei risultati ottenuti nell'ambito di un sistema ¿aperto¿ di dieta, volto a permettere ad ogni paziente di identificare, nell'ambito di un ampio menu, la dieta più consona alla proprie esigenze. L'analisi ha preso in considerazione tutto il periodo di attività della Nefrologia di Orbassano (Dicembre 2007- Marzo 2015), in cui 449 pazienti hanno seguito per almeno un mese una dieta a basso contenuto proteico. La caratterizzazione della popolazione ha identificato 3 gruppi di casi rispetto alla prima dieta, 4 gruppi rispetto alla seconda. Rispetto alla prima dieta, i pazienti sono stati raggruppati in tal modoi: pazienti che effettuano una dieta vegana supplemenatata da alfa chetoanaologhi, pazienti che effettuano una dieta con prodotti aproteici, pazienti che effettuano una dieta ¿altro¿ che comprende sia una dieta un legumi e cereali non supplementata, sia diete spontaneamente ipoproteiche con prodotti ¿naturali¿, sia una combinazione altamente personalizzata di diete di tipo diverso, ad esempio legumi e cereali più occasionali supplementazioni o alternanza di prodotti aproteici con supplementazione. In base alla dieta all'ultimo si aggiunge il gruppo ¿più diete¿; costoro sono pazienti che hanno cambiato due o più regimi dietetici inclusi i casi che sono passati a diete con 0,3 gr/Kg/die di proteine. I pazienti sono molto differenti a seconda della dita scelta: i soggetti che scelgono di cambiare poco le abitudini alimentari sono più anziani e hanno maggiore comorbidità: preferiscono la dieta con prodotti aproteici. I pazienti giovani scelgono invece diete vegane, supplementate o meno, o dieta ¿altre. La diversità delle popolazioni è rispecchiata dall'analisi della sopravvivenza: questa non è influenzata dalla dieta scelta, ma dall'indice di comorbidità (Charlson), dall'età e dalla malattia di base. L'analisi multivariata secondo Cox conferma il dato. Nel paragone tra la sopravvivenza dei pazienti in terapia dietetica e i soggetti in trattamento emodialitico i cui dati sono stati ottenuti prendendo come riferimento i dati pubblicati dai registri italiano, francese e americano si delinea un rischio relativo di morte di 0.5 (rispetto agli USA) o 0.7 (rispetto a Italia e Francia) dell'essere in dieta, anche con un'importante contrazione funzionale renale, rispetto alla dialisi. I risultati dell'analisi di ¿sopravvivenza renale¿, che controlla anche la durata globale del periodo libero da dialisi osservato a partire dal primo riscontro di GFR inferiore a 10 ml/min o inferiore a 15 ml/min, sono anch'essi dieta indipendenti se analizzati in popolazioni simili. Infine, i risultati in termini di compliance raccogliendo i dati dei pazienti alla fine dell'osservazione (31/03/2015) e selezionando i casi che avessero i dati completi agli esami eseguiti presso i nostri laboratori sono ottimi (apporto proteico prescritto 0.6, osservato 0.55).