Background. Primary aldosteronism is the most frequent cause of secondary hypertension. Subtype diagnosis permits to propose the best therapeutic option between surgery (for unilateral lesions) and medical treatment (for bilateral disease) in order to prevent cardiovascular events, to revert target organ damage and to reduce the associated mortality. Adrenal vein sampling, assessing hormonal dosages with the lateralization index (aldosterone-to-cortisol ratio in the dominant adrenal vein vs non dominant adrenal vein), is considered as the gold standard test for primary aldosteronism subtype diagnosis. However, it is not broadly performed because of its technical difficulties, in particular related to the cannulation of the right adrenal vein, with a success rate estimated between 26 and 81%. Simple unconventional indices did not demonstrate a satisfactory accuracy for diagnosing unilateral primary aldosteronism when adrenal vein sampling is not bilaterally selective. Objective. This study aimed to evaluate the reliability of clinical/imaging-corrected unconventional indices for adrenal vein sampling in predicting unilateral primary aldosteronism. Methods. Data of all consecutive patients with primary aldosteronism subtyped with adrenal vein sampling, referred to two Italian centers, were analyzed retrospectively. All patients with proved unilateral aldosterone hypersecretion underwent adrenalectomy. Results. Unilateral disease was diagnosed in 58 cases (54.2%) and idiopathic hyperaldosteronism in 49 individuals (45.8%). The monoadrenal index (aldosterone-to-cortisol ratio in the adrenal vein) showed high accuracy in predicting ipsilateral disease and moderate accuracy in predicting contralateral aldosterone hypersecretion. The monolateral index (aldosterone-to-cortisol ratio in the adrenal vein vs peripheral blood) revealed moderate accuracy in predicting ipsilateral disease and high accuracy in predicting contralateral aldosterone hypersecretion. Lesion side- and hypokalemia-corrected ROC curves for these unconventional indices revealed a significant improvement in the reliability of predicting ipsi/contralateral disease, reaching high accuracy in all models. For an immediate clinical application of our results, the adjusted cut-offs were calculated, according to the Youden’s criterion and to a pre-established specificity of 95%, for all possible combinations of lesion side at imaging and presence/absence of hypokalemia. Conclusions. This study demonstrated the high diagnostic accuracy of clinical-/imaging-corrected unconventional indices for adrenal vein sampling in the diagnosis of primary aldosteronism subtypes and suggests the use of these adjusted indices to select patients for adrenalectomy when adrenal vein sampling is not bilaterally selective.
Background. L’iperaldosteronismo primario rappresenta la più frequente forma di ipertensione arteriosa secondaria e si associa ad un maggior rischio di complicanze cardio-cerebrovascolari rispetto all’ipertensione essenziale, a parità di fattori di rischio concomitanti e valori pressori. Pertanto, una corretta diagnosi di sottotipo è necessaria per un’adeguata gestione terapeutica, chirurgica o farmacologica, consentendo di ridurre il rischio cardiovascolare, il danno d’organo e la mortalità associati. Il prelievo selettivo dalle vene surrenaliche è considerato il gold standard per la distinzione tra le forme unilaterali e bilaterali, mediante l’utilizzo, per la sua interpretazione, dell’indice di lateralizzazione, definito dal rapporto aldosterone/cortisolo nella vena surrenalica dominante diviso per lo stesso rapporto nella vena controlaterale. Tuttavia, in relazione alle problematiche tecniche di esecuzione, in particolare l’incannulamento della vena destra, non è ancora una metodica globalmente diffusa, con un tasso di successo riportato dal 26% all'81%. In letteratura gli indici alternativi proposti per determinare la lateralizzazione della secrezione di aldosterone, anche in caso di mancato incannulamento selettivo di una delle due vene surrenaliche, non hanno dimostrato un’accuratezza soddisfacente. Obiettivi. Questo studio intende valutare l’affidabilità di tali indici alternativi, corretti per variabili cliniche e di imaging, nel predire la forma lateralizzata di iperaldosteronismo primario. Metodi. Sono stati raccolti prospetticamente e analizzati retrospettivamente i dati di tutti i pazienti con iperaldosteronismo primario sottoposti a diagnosi di sottotipo, mediante esecuzione di prelievo selettivo dalle vene surrenaliche, afferiti presso due centri italiani di terzo livello. Tutti i pazienti con evidenza di forma unilaterale di iperaldosteronismo primario sono stati sottoposti a surrenectomia. Risultati. La malattia unilaterale è stata diagnosticata in 58 casi (54.2%) e l'iperaldosteronismo idiopatico in 49 soggetti (45.8%). L'indice monoadrenergico, definito dal rapporto aldosterone/cortisolo nella vena surrenalica considerata, ha dimostrato elevata accuratezza nel predire la malattia ipsilaterale e moderata nella predizione dell'ipersecrezione di aldosterone controlaterale. L'indice monolaterale, definito dal rapporto aldosterone/cortisolo in vena surrenalica diviso per lo stesso rapporto in vena periferica, ha rivelato moderata accuratezza nel predire la malattia ipsilaterale e elevata nella predizione dell'ipersecrezione di aldosterone controlaterale. Le curve ROC corrette per sede della lesione e ipokaliemia hanno mostrato un significativo miglioramento dell'affidabilità di tali indici alternativi nella predizione di malattia ipsi o controlaterale, ottenendo un'elevata accuratezza in tutti i modelli. Per poter avere un'immediata ricaduta clinica, sono stati calcolati i cut-off di tali indici alternativi, corretti per le variabili cliniche e di imaging, sia in accordo con il criterio di Youden, sia pre-impostando la specificità al 95%, per tutte le possibili combinazioni di sede di localizzazione della lesione all'imaging e presenza/assenza di ipokaliemia. Conclusioni. Il presente studio ha dimostrato l'elevata accuratezza diagnostica degli indici alternativi, corretti per variabili cliniche e di imaging, nell'interpretazione del cateterismo selettivo delle vene surrenaliche nella diagnosi di sottotipo dell'iperaldosteronismo primario e ne suggerisce l'utilizzo, in ambito clinico, per la selezione dei pazienti da indirizzare alla surrenectomia, qualora il prelievo surrenalico risulti non selettivo bilateralmente.
Diagnosi di sottotipo dell'iperaldosteronismo primario: accuratezza degli indici alternativi di lateralizzazione, corretti per le variabili cliniche, nell'interpretazione del prelievo selettivo dalle vene surrenaliche
MAO, FEDERICO
2019/2020
Abstract
Background. L’iperaldosteronismo primario rappresenta la più frequente forma di ipertensione arteriosa secondaria e si associa ad un maggior rischio di complicanze cardio-cerebrovascolari rispetto all’ipertensione essenziale, a parità di fattori di rischio concomitanti e valori pressori. Pertanto, una corretta diagnosi di sottotipo è necessaria per un’adeguata gestione terapeutica, chirurgica o farmacologica, consentendo di ridurre il rischio cardiovascolare, il danno d’organo e la mortalità associati. Il prelievo selettivo dalle vene surrenaliche è considerato il gold standard per la distinzione tra le forme unilaterali e bilaterali, mediante l’utilizzo, per la sua interpretazione, dell’indice di lateralizzazione, definito dal rapporto aldosterone/cortisolo nella vena surrenalica dominante diviso per lo stesso rapporto nella vena controlaterale. Tuttavia, in relazione alle problematiche tecniche di esecuzione, in particolare l’incannulamento della vena destra, non è ancora una metodica globalmente diffusa, con un tasso di successo riportato dal 26% all'81%. In letteratura gli indici alternativi proposti per determinare la lateralizzazione della secrezione di aldosterone, anche in caso di mancato incannulamento selettivo di una delle due vene surrenaliche, non hanno dimostrato un’accuratezza soddisfacente. Obiettivi. Questo studio intende valutare l’affidabilità di tali indici alternativi, corretti per variabili cliniche e di imaging, nel predire la forma lateralizzata di iperaldosteronismo primario. Metodi. Sono stati raccolti prospetticamente e analizzati retrospettivamente i dati di tutti i pazienti con iperaldosteronismo primario sottoposti a diagnosi di sottotipo, mediante esecuzione di prelievo selettivo dalle vene surrenaliche, afferiti presso due centri italiani di terzo livello. Tutti i pazienti con evidenza di forma unilaterale di iperaldosteronismo primario sono stati sottoposti a surrenectomia. Risultati. La malattia unilaterale è stata diagnosticata in 58 casi (54.2%) e l'iperaldosteronismo idiopatico in 49 soggetti (45.8%). L'indice monoadrenergico, definito dal rapporto aldosterone/cortisolo nella vena surrenalica considerata, ha dimostrato elevata accuratezza nel predire la malattia ipsilaterale e moderata nella predizione dell'ipersecrezione di aldosterone controlaterale. L'indice monolaterale, definito dal rapporto aldosterone/cortisolo in vena surrenalica diviso per lo stesso rapporto in vena periferica, ha rivelato moderata accuratezza nel predire la malattia ipsilaterale e elevata nella predizione dell'ipersecrezione di aldosterone controlaterale. Le curve ROC corrette per sede della lesione e ipokaliemia hanno mostrato un significativo miglioramento dell'affidabilità di tali indici alternativi nella predizione di malattia ipsi o controlaterale, ottenendo un'elevata accuratezza in tutti i modelli. Per poter avere un'immediata ricaduta clinica, sono stati calcolati i cut-off di tali indici alternativi, corretti per le variabili cliniche e di imaging, sia in accordo con il criterio di Youden, sia pre-impostando la specificità al 95%, per tutte le possibili combinazioni di sede di localizzazione della lesione all'imaging e presenza/assenza di ipokaliemia. Conclusioni. Il presente studio ha dimostrato l'elevata accuratezza diagnostica degli indici alternativi, corretti per variabili cliniche e di imaging, nell'interpretazione del cateterismo selettivo delle vene surrenaliche nella diagnosi di sottotipo dell'iperaldosteronismo primario e ne suggerisce l'utilizzo, in ambito clinico, per la selezione dei pazienti da indirizzare alla surrenectomia, qualora il prelievo surrenalico risulti non selettivo bilateralmente.| File | Dimensione | Formato | |
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