“Impatto del pacing ventricolare destro nei pazienti sottoposti a TAVI che vanno incontro ad impianto di pacemaker” Lo studio multicentrico PACE-TAVI

Background TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) represents nowadays a feasible option for patients with severe aortic stenosis and the progressive shift towards low-risk patients stressed the importance to reduce the risk of complications that could impact long-term prognosis. Among the others, permanent pacemaker implantation has emerged as a relevant issue, being more frequent in TAVI patients compared to those treated with surgical aortic replacement. Actually, long-term right ventricular pacing has been linked to electromechanical asynchrony, negative left-ventricular remodeling, increased risk for atrial fibrillation, and heart failure but there is a lack of evidence in literature regarding the impact of the percentage of right ventricular pacing on long term outcomes and his correlation with higher mortality. Historically, a pacemaker pacing percentage more than 40% has been correlated with adverse outcome at follow up, including more cardiovascular hospitalizations and new onset atrial fibrillation. The aim of this multicenter, retrospective, observational study is to evaluate a correlation between the high percentage and the type of ventricular pacing at follow up and adverse outcomes due to the electromechanical asynchrony. Methods The population of our study consists of 427 patients, suffering from severe aortic stenosis treated with TAVI at which a PM implant is obtained in 7 different centers (Turin, Pavia, Bologna, Rome, Humanitas Milano, Novara and Vigo in Spain). They were then divided into two subgroups depending on the percentage of ventricular pacing (cut-off: 40%) at the sixth month of follow-up. In the subgroup with pacing <40% the patients were 153 and had an average age of 80,51± 6,8 years, while in the subgroup with pacing >40% they were 274 with an average age of 81,16 ± 6,4 years. Primary endpoint: The composite between cardiovascular mortality and hospitalization for heart failure in subgroups based on the percentage of ventricular stimulation. Secondary Endpoint: overall and cardiovascular mortality in overall population and in the subgroups according to the percentage of ventricular pacing will be the secondary endpoints. Results The incidence of the primary endpoint is 19.2% in the group with ventricular pacing>40% and 11.3% with pacing<40% (p=0.071). The incidence of mortality for all causes was 29.3% vs. 24.3% (p=0.34), death CV of 5.7% vs. 2.6% (p=0.23) and hospitalization for decompensation of 16.5% vs. 12% (p=0.34). At the analysis with Kaplan-Meier, patients in the group with a pacing >40% had a higher probability of primary endpoint (p value at the log rank of 0.006), a higher probability of death for all causes (p value at the log rank of 0.03) and death CV (p value at log rank 0.008). At multivariate analysis, the pacing rate >40% as primary endpoint predictor had an HR 2.41 in CI 1.03-5.6 (p=0.04). As concerns secondary endopoints at the univariate analysis the predictor for all causes was the pacing rate (HR=1.57; CI 1.03-2.38; p=0.03) and at the univariate analysis the predictor for cardiovascular death was the pacing rate (HR 3,77; CI 1,32-10,78; p=0,006) Conclusions In the analyses made by this study it is evident that a high percentage of right apical pacing can be associated with a worse clinical outcome through the development of heart failure. This picture leads to a significant increase in the composite of cardiovascular mortality and the number of admissions for HF, mortality for all causes and cardiovascular mortality especially in those patients who have a ventricular pacing frequency greater than 40% at the sixth month of follow-up.

Background La TAVI rappresenta oggi un'opzione di prima scelta per i pazienti con stenosi aortica severa e il progressivo arruolamento di pazienti a basso rischio ha messo in primo piano l'importanza di ridurre il rischio di complicazioni che potrebbero avere un impatto sulla prognosi a lungo termine. Tra le altre, l'impianto di pacemaker permanente dopo procedura è emerso come un problema rilevante, essendo più frequente nei pazienti TAVI rispetto a quelli trattati con la sostituzione valvolare chirurgica. La stimolazione ventricolare destra a lungo termine è stata collegata ad asincronia elettromeccanica, rimodellamento ventricolare sinistro, aumento del rischio di fibrillazione atriale e di insufficienza cardiaca, ma c'è una mancanza di prove in letteratura per quanto riguarda l'impatto della percentuale di ritmo ventricolare destro sui risultati a lungo termine e la sua correlazione con una maggiore mortalità. Storicamente, una percentuale di stimolazione maggiore al 40% si correla con un esito negativo al follow-up, tra cui più ricoveri cardiovascolari e la fibrillazione atriale di nuova insorgenza. Lo scopo di questo studio osservazionale multicentrico, retrospettivo è valutare una correlazione tra un’alta percentuale e il tipo di stimolazione ventricolare al follow-up e gli esiti avversi dovuti all’asincronia elettromeccanica. Metodi La popolazione del nostro studio è costituita da 427 pazienti, affetti da stenosi aortica severa trattata con TAVI alla quale è conseguito un impianto di PM in 7 diversi centri (Torino, Pavia, Bologna, Roma, Humanitas Milano, Novara e Vigo in Spagna). Successivamente sono stati divisi in due sottogruppi a seconda della percentuale di pacing ventricolare (cut-off: 40%) al sesto mese di follow-up. Nel sottogruppo con pacing <40% i pazienti erano 153 e avevano un’età media di 80,51 ± 6,8 anni, mentre nel sottogruppo con pacing >40% erano 274 con un’età media di 81,16 ± 6,4 anni. Endpoint primario: Il composito tra la mortalità cardiovascolare e l’ospedalizzazione per scompenso cardiaco nei sottogruppi in base alla percentuale di stimolazione ventricolare. Endpoint secondario: la mortalità generale e cardiovascolare nella popolazione complessiva e nei sottogruppi in base alla percentuale di stimolazione ventricolare saranno gli endpoint secondari. Risultati L’incidenza dell’endpoint primario è del 19.2% nel gruppo con un pacing ventricolare>40% e del 11.3% con pacing<40% (p=0.071). L’incidenza della mortalità per tutte le cause era del 29.3% vs. il 24.3% (p=0.34), della morte CV del 5.7% vs. il 2.6% (p=0.23) e dell’ospedalizzazione per scompenso del 16.5% vs. il 12% (p=0.34). All’analisi con le Kaplan-Meier, i pazienti nel gruppo con un pacing>40% avevano una maggiore probabilità dell’endpoint primario (p value al log rank del 0.006), una maggiore probabilità di morte per tutte le cause (p value al log rank dello 0.03) e per morte CV (p value al log rank 0.008). All’analisi multivariata, la percentuale di pacing >40% come predittore di endpoint primario aveva un HR 2,41 in un CI 1,03-5,6 (p=0,04). Per quanto riguarda gli endopoints secondari all’analisi univariata il predittore per la morte per tutte le cause era la percentuale di pacing (HR=1,57; CI 1,03-2,38; p=0,03) e il predittore per la morte cardiovascolare era la percentuale di pacing (HR 3,77; CI 1,32-10,78; p=0,006) Conclusioni Nelle analisi fatte da questo studio risulta evidente che un'elevata percentuale di pacing apicale destro può essere associata ad un esito clinico peggiore tramite lo sviluppo di insufficienza cardiaca. Questo quadro porta ad un aumento significativo del composito di mortalità cardiovascolare e del numero dei ricoveri per HF, della mortalità per tutte le cause e della mortalità cardiovascolare in quei pazienti che al sesto mese di follow-up hanno una frequenza di pacing ventricolare maggiore del 40%.