Background Prostatic robotic surgery (RARP) uses refined technologies, which make the procedure very effective and minimally invasive. However, due to the obliged use of pneumoperitoneum and the Trendelenburg position, resulting in increased abdominal pressure (IAP), the application of anaesthetic complex protocols is required. If such surgery is addressed to obese patients, these issues can contraindicate the technique itself. In fact, the ventilatory difficulties are secondary to the high IAP, exacerbated by pneumoperitoneum and the Trendelenburg position, which is responsible for the development of basal pulmonary atelectasis, worsening of gas exchange, increased elastance of the respiratory system and ventilator-induced lung injury (VILI). The study aimed to test the hypothesis that a pre-emptive ventilation strategy can optimize pulmonary gas exchange and minimize pulmonary stress phenomena during robotic elective surgery in patients with a respiratory function already affected by obesity. Protocol and Methods The study is a comparative randomized controlled clinical trial, conducted at the S.C.D.U. Anaesthesia of the A.O.U. San Luigi Gonzaga, Orbassano, with 20 patients, divided into 10 cases and 10 controls, older than 18, BMI greater than 30, with no pre-existing lung or heart disease and planned RARP intervention to prostate cancer. For the group of cases, the ventilation strategy called pre-emptive was applied, with recruitment manoeuver and PEEP of 10 cmH2O before placing the patient in the Trendelenburg position and before pneumoperitoneum; while in the control group, both manoeuvres were applied later. For induction of anaesthesia, a traditional protocol was applied. In addition to the classic intraoperative monitoring, four arterial intraoperative blood gas samples were performed, through an arterial access used for the invasive measurement of blood pressure, to monitoring the data relating to the effectiveness of gas exchange. With the placement of a nasogastric tube including esophageal catheter, it was possible, through a dedicated channel to monitor, to measure the current pressure inside the esophagus, surrogate of the pleural one. Thanks to this data and the airway pressure, which is available on the ventilator monitor, we calculated the transpulmonary pressure and the elastance of the respiratory system, divided into its two components: lung and chest wall, by some formulas available in literature (this is called partitioning). The data of respiratory mechanics are extrapolated from five intraoperative, inspiratory and expiratory, rapid airway occlusions. Results and Discussion The group of patients treated with pre-emptive strategy showed an improvement, compared to controls, both in the evaluation of PaO2/FiO2 ratio (primary endpoint) and in the respiratory mechanics data, with a reduction of specific lung elastance in stabilized ventilation, at least 20% in comparison with the patients ventilated with conventional protocol (secondary endpoint). The analysis of the transpulmonary pressure (the real force that extends the lungs) is used to show how, with pre-emptive protocol, it is possible to obtain an effective alveolar recruitment (analysis of end-tidal pressure) without increasing the stress for the lung tissue (analysis of end-inspiration pressure). These results provide important information to the clinician in ventilatory management of obese subjects.
Background La chirurgia robotica prostatica (RARP) si avvale di tecnologie raffinate che rendono la procedura efficace e poco invasiva. Tuttavia, a causa dell'utilizzo obbligato dello pneumoperitoneo e della posizione di Trendelenburg, con conseguente aumento della pressione addominale (IAP), è richiesta l'applicazione di protocolli anestesiologici complessi. Qualora tale chirurgia sia indirizzata ai pazienti obesi, queste problematiche possono arrivare a controindicare la tecnica stessa. Infatti, le difficoltà ventilatorie sono secondarie all'elevata IAP, la quale è responsabile dello sviluppo di atelettasie polmonari, peggioramento degli scambi gassosi, incremento dell'elastanza del sistema respiratorio e danno polmonare indotto da ventilazione. Lo studio vuole testare l'ipotesi che una strategia ventilatoria pre-emptive possa ottimizzare gli scambi respiratori e minimizzare lo stress polmonare, nella chirurgia robotica elettiva in pazienti con funzione respiratoria già alterata dall'obesità. Protocollo e Metodi Lo studio è un trial clinico comparativo randomizzato controllato, svolto presso la S.C.D.U. Anestesia dell'A.O.U. San Luigi Gonzaga di Orbassano. Prevede il reclutamento di 20 pazienti, divisi in 10 casi e 10 controlli, maggiorenni, con BMI maggiore di 30, privi di preesistenti patologie polmonari o cardiache, con intervento programmato di RARP per neoplasia prostatica. Al gruppo dei casi è stata applicata la strategia ventilatoria pre-emptive, con manovra di reclutamento e una PEEP di 10 cmH2O prima della disposizione del paziente in Trendelenburg e dello pneumoperitoneo, mentre al gruppo dei controlli entrambe le manovre sono state applicate dopo. Per l'anestesia si è applicato un protocollo anestesiologico tradizionale. Oltre al classico monitoraggio intraoperatorio, sono stati eseguiti quattro prelievi emogasanalitici intraoperatori, attraverso un accesso arterioso adibito alla misurazione invasiva della PAO, per monitorizzare i dati inerenti all'efficacia degli scambi gassosi. Inoltre, mediante la disposizione di un SNG con catetere esofageo, è stato possibile, tramite un canale dedicato al monitor, misurare la pressione vigente all'interno dell'esofago, surrogato di quella pleurica. Con questo dato e la pressione delle vie aeree, disponibile al ventilatore, si è calcolata la pressione transpolmonare e l'elastanza del sistema respiratorio, suddivisa nelle sue due componenti: polmonare e toracica, mediante alcune formule presenti in letteratura (si parla di partitioning). I dati di meccanica respiratoria sono estrapolati dall'applicazione di cinque blocchi inspiratori ed espiratori intraoperatori. Risultati e Discussione I pazienti trattati con la strategia pre-emptive hanno mostrato un miglioramento, rispetto ai controlli, sia nella valutazione del rapporto PaO2/FiO2 (endpoint primario dello studio), sia nei dati di meccanica respiratoria, con una riduzione dell'elastanza polmonare specifica, a ventilazione stabilizzata, di almeno il 20% al confronto dei pazienti ventilati con il protocollo standard (endpoint secondario). L'analisi della pressione transpolmonare (la reale forza che distende i polmoni) permette di mostrare come, con il protocollo pre-emptive, sia possibile ottenere un efficace reclutamento alveolare (analisi di fine espirazione) senza un aumento dello stress polmonare (analisi di fine inspirazione). Questi risultati offrono al clinico importanti indicazioni nella gestione ventilatoria del soggetto obeso.
Modalità di ventilazione meccanica nel paziente obeso in corso di prostatectomia radicale robot-assistita (RARP)
BUSSONE, GUIDO
2012/2013
Abstract
Background La chirurgia robotica prostatica (RARP) si avvale di tecnologie raffinate che rendono la procedura efficace e poco invasiva. Tuttavia, a causa dell'utilizzo obbligato dello pneumoperitoneo e della posizione di Trendelenburg, con conseguente aumento della pressione addominale (IAP), è richiesta l'applicazione di protocolli anestesiologici complessi. Qualora tale chirurgia sia indirizzata ai pazienti obesi, queste problematiche possono arrivare a controindicare la tecnica stessa. Infatti, le difficoltà ventilatorie sono secondarie all'elevata IAP, la quale è responsabile dello sviluppo di atelettasie polmonari, peggioramento degli scambi gassosi, incremento dell'elastanza del sistema respiratorio e danno polmonare indotto da ventilazione. Lo studio vuole testare l'ipotesi che una strategia ventilatoria pre-emptive possa ottimizzare gli scambi respiratori e minimizzare lo stress polmonare, nella chirurgia robotica elettiva in pazienti con funzione respiratoria già alterata dall'obesità. Protocollo e Metodi Lo studio è un trial clinico comparativo randomizzato controllato, svolto presso la S.C.D.U. Anestesia dell'A.O.U. San Luigi Gonzaga di Orbassano. Prevede il reclutamento di 20 pazienti, divisi in 10 casi e 10 controlli, maggiorenni, con BMI maggiore di 30, privi di preesistenti patologie polmonari o cardiache, con intervento programmato di RARP per neoplasia prostatica. Al gruppo dei casi è stata applicata la strategia ventilatoria pre-emptive, con manovra di reclutamento e una PEEP di 10 cmH2O prima della disposizione del paziente in Trendelenburg e dello pneumoperitoneo, mentre al gruppo dei controlli entrambe le manovre sono state applicate dopo. Per l'anestesia si è applicato un protocollo anestesiologico tradizionale. Oltre al classico monitoraggio intraoperatorio, sono stati eseguiti quattro prelievi emogasanalitici intraoperatori, attraverso un accesso arterioso adibito alla misurazione invasiva della PAO, per monitorizzare i dati inerenti all'efficacia degli scambi gassosi. Inoltre, mediante la disposizione di un SNG con catetere esofageo, è stato possibile, tramite un canale dedicato al monitor, misurare la pressione vigente all'interno dell'esofago, surrogato di quella pleurica. Con questo dato e la pressione delle vie aeree, disponibile al ventilatore, si è calcolata la pressione transpolmonare e l'elastanza del sistema respiratorio, suddivisa nelle sue due componenti: polmonare e toracica, mediante alcune formule presenti in letteratura (si parla di partitioning). I dati di meccanica respiratoria sono estrapolati dall'applicazione di cinque blocchi inspiratori ed espiratori intraoperatori. Risultati e Discussione I pazienti trattati con la strategia pre-emptive hanno mostrato un miglioramento, rispetto ai controlli, sia nella valutazione del rapporto PaO2/FiO2 (endpoint primario dello studio), sia nei dati di meccanica respiratoria, con una riduzione dell'elastanza polmonare specifica, a ventilazione stabilizzata, di almeno il 20% al confronto dei pazienti ventilati con il protocollo standard (endpoint secondario). L'analisi della pressione transpolmonare (la reale forza che distende i polmoni) permette di mostrare come, con il protocollo pre-emptive, sia possibile ottenere un efficace reclutamento alveolare (analisi di fine espirazione) senza un aumento dello stress polmonare (analisi di fine inspirazione). Questi risultati offrono al clinico importanti indicazioni nella gestione ventilatoria del soggetto obeso.| File | Dimensione | Formato | |
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