La scheda unica di terapia nel dipartimento chirurgico: uno strumento condiviso tra medici e infermieri

Introduction and Objectives: the drug chart (STU) was born from the need to reduce therapy mistakes, improve internal communication, avoid verbal prescriptions and the transcription. The aim is to analyze the UTCs used in the surgical departments of the San Luigi Gonzaga University Hospital, identify any critical issues and propose improvement solutions. Materials and Methods: a literature review was conducted and a study was carried out on archived UTCs of 100 discharged patients from wards including week surgery, orthopedics, thoracic surgery, general surgery, urology, and otorhinolaryngology. Results: the most frequent errors stem from the compilation of the UTC and the prescription of therapy. Furthermore, the causes of mistakes by physicians and nurses are interconnected, as these can result in mistakes in drug administration. Analysis: for each department, by compiling an Excel file, has been assessed the adherence to the requirements of the Recommendations of the Group of Clinical Risk Management Units of the Company. Discussion and Conclusion: improvement solutions concern staff training, error reporting, periodic monitoring of STU, Decision Support Systems, patient education and empowerment, effective communication between staff and the introduction of electronic documentation. Key words: drug chart, medication errors, drug errors, medication administration errors, drug administration errors, surgical patients

Introduzione ed Obiettivi: la scheda terapeutica unica (STU) nasce dalla necessità di ridurre gli errori di terapia, migliorare la comunicazione interna, evitare la prescrizione a voce e la trascrizione. L’obiettivo è quello di analizzare le STU dei reparti chirurgici dell’Azienda Ospedaliera Universitaria San Luigi Gonzaga di Orbassano (TO), individuare eventuali criticità e proporre soluzioni di miglioramento. Materiali e Metodi: è stata analizzata la letteratura e condotto uno studio sulle STU archiviate di 100 pazienti dimessi, appartenenti ai reparti di week surgery, ortopedia, chirurgia toracica, chirurgia generale, urologia e otorinolaringoiatria. Risultati: gli errori più frequenti derivano dalla compilazione della STU e dalla prescrizione della terapia. Inoltre, le cause di errore da parte di medici ed infermieri sono intersecate tra di loro poiché queste possono esitare in un errore nella somministrazione del farmaco. Analisi: per ciascun reparto, attraverso la compilazione di un file Excel, è stata valutata l'aderenza ai requisiti delle Raccomandazioni del Gruppo di Unità di Gestione del Rischio Clinico dell’Azienda. Discussione e conclusione: soluzioni di miglioramento riguardano la formazione del personale, segnalazione degli errori, monitoraggio periodico delle STU, Sistemi di Supporto Decisionale, educazione ed empowerment del paziente, comunicazione efficace tra il personale e l’introduzione della documentazione elettronica. Parole chiave: scheda di terapia, errori medici, errori terapeutici, errori di somministrazione dei farmaci, pazienti chirurgici.