La cardioversione elettrica nei pazienti in Fibrillazione Atriale persistente : confronto tra pazienti con o senza profilassi anti-aritmica farmacologica

Background : Atrial Fibrillation (AF) is the most common sustained arhythmia in clinical practice. AF entails worse quality of life, higher morbility and mortality. Clinical targets can be traditionally achived with two different terapeutic strategies : rate control or rhythm control. Potential advantages of rhythm control gets higher as the probability of sinus rhythm (SR) maintenance increases and the time in SR gets longer. In this context this study aims to evaluate the efficacy of and anti-arhythmic drug (AAD) prophylaxis associated with electrical cardioversion (ECV) in long term SR maintenance in patients with persistent AF (PAF). Methods : The study is retrospective and multicentric. 841 patients with PAF undergoing ECV were enrolled . ECV was performed with antero-posterior electrodes, bifasic electric wave and 200j as initial shock. 29 patients converted spontaneously in SR, in 18 patients ECV was not effective and 46 patients were lost at follow-up. We divided the remaining 794 patients into 3 groups according to AAD therapy : Group1 with AAD pre and post-ECV(77%) ; Group2 with AAD only post-ECV(14%) ; Group3 with no AAD (9%). Results : Acute success of ECV and maintenance of SR at 6h was 98% in group 1, 99% in group 2 and 93% in group 3 (p=0.029). Patients who maintained SR at the end of a 52±10 months follow up were 42% in group 1, 31% in group 2 and 26% in group 3 (p=0.009). Multivariate analysis shows that AAD pre and post-ECV (HR 0.514 ; p =0.001) and AAD post-ECV (HR 0.323 ; p <0.001) were found to be effective in reducing AF relapse risk by 51% and 32% respectively and much more effective than no-AAD strategy. Left atrial enlargement ( A-P > 47 mm) was found to be an independent risk factor for AF relapse (HR 1.561 ; 95% IC , 1.236-1.971 ; p <0.001). Conclusions : ECV is an effective procedure to restore SR with high percentages of success even in patients without AAD therapy, if performed with specific procedures. The probability of long term SR maintenance in patients without AAD therapy is low (26%). AAD therapy pre and post-ECV reduces the AF relapse risk by 51%, increasing the probability of SR maintenance from 26% to 42% in the long term. The risk of AF relapse in patients with left atrial enlargement ( AP > 47 mm) is 150% higher than in patients with normal left atrium.

Introduzione : La fibrillazione atriale (FA) è l'aritmia cardiaca sostenuta di più frequente riscontro nella pratica clinica ed oltre a peggiorare la qualità di vita dei pazienti, si porta dietro importanti tassi di mortalità e morbilità che impongono alcuni obiettivi terapeutici tradizionalmente raggiungibili mediante una strategia di controllo della frequenza o di controllo del ritmo. I potenziali vantaggi ottenibili dall'adozione di questa seconda strategia sono tanto maggiori quanto più è alta la probabilità di riuscire a mantenere il ritmo sinusale (RS) e quanto più a lungo si riesce effettivamente a mantenerlo. In questo contesto il nostro studio si è proposto di valutare l'efficacia della profilassi antiaritmica farmacologia associata alla cardioversione elettrica (CVE) nel mantenimento del RS a lungo termine in pazienti con FA persistente (FAP). Materiali e Metodi : Trattasi di uno studio retrospettivo multicentrico nel quale sono stati arruolati 841 pazienti in FAP candidati ad una strategia di controllo del ritmo e sottoposti a CVE. La CVE è stata effettuata con posizionamento antero-posteriore delle piastre, utilizzo di onda bifasica ed utilizzo di 200j nella scarica iniziale. 29 pazienti sono risultati in RS spontaneo, la CVE è fallita in 18 pazienti e 46 pazienti sono stati persi al follow up. I restanti 748 pazienti sono stati divisi in 3 sottogruppi in base alla profilassi antiaritmica in atto : Gruppo1 con terapia antiaritmica pre e post-CVE(77%) ; Gruppo2 con terapia antiaritmica solo post-CVE (14%); Gruppo3 senza terapia antiaritmica pre o post-CVE (9%). Risultati : La percentuale di successo in acuto della cardioversione elettrica, intesa come successo della procedura e dimissione a 6h di distanza in RS, è stata del 98% nel gruppo1, del 99% nel gruppo2 e del 93% nel gruppo 3 (p==,029). Ad un follow-up medio di 52±10 mesi è rimasto in ritmo sinusale il 42% dei pazienti nel gruppo1 , 31% dei pazienti nel gruppo2 , 26% dei pazienti nel gruppo 3 (p=0,009). All'analisi multivariata la terapia antiaritmica effettuata pre e post-CVE (HR 0.514 ; 95% IC 0.345-0.767, p =0.001) e la terapia effettuata solo post-CVE (HR 0.323 ; 95% IC 0.196-0.533 , p <0.001) sono risultate efficaci nel ridurre il rischio di recidiva di FA a lungo termine del 51% e 32% rispettivamente, paragonate all'assenza di terapia. L'ingrandimento atriale sinistro, (diametro A-P >47 mm), è risultato un fattore indipendentemente correlato con un aumentato rischio di recidiva (HR 1.561 ; 95% IC , 1.236-1.971 ; p <0.001). Conclusioni : La CVE è ad oggi un utile strumento per il ripristino del ritmo sinusale nei pazienti con FAP con ottime possibilità di successo in acuto, anche in chi non assume profilassi antiaritmica, a patto che la CVE venga eseguita utilizzando specifici accorgimenti procedurali, ma le possibilità di mantenimento del ritmo sinusale a lungo termine in assenza di profilassi antiaritmica sono esigue (26%). La profilassi farmacologica somministrata prima e dopo la CVE riduce del 51% il rischio di recidiva aumentando dal 26% al 42% la probabilità di rimanere stabilmente in RS al termine del follow up. L'ingrandimento atriale sinistro (AP > 47 mm) resta nella nostra casistica l'unico fattore predittivo di recidiva con un rischio aumentato del 150% rispetto ai pazienti con atrio sinistro normale.