Policy responses to health inequalities: a comparative study in twenty European countries

BACKGROUND Health inequalities are a public health and social justice issue recognized by all European countries. International studies and papers have identified the most effective response and mitigation policies and the governance mechanism that facilitate their adoption and implementation. Significant differences in policies responses and governance are observed among European countries. The new European Joint Action JAHEE provides an opportunity to assess these differences between countries to be bridged through JAHEE's innovative actions. OBJECTIVES To analyze the level of advancement of policy responses to health inequalities in the twenty European countries participating in the JAHEE project. METHODS Each country has been provided with a Country Assessment divided into a template A, aimed at assessing structures and mechanisms of governance of health inequalities, and a template B, aimed at investigating the main response policies implemented. The requirements that make a governance model more effective in addressing inequalities (concerning legal framework, political commitment, health system, accountability, intersectoral work, public engagement, and monitoring) were identified through a literature review. Countries were divided into three clusters (A, B, and C) based on their decreasing ability to implement these requirements (template A). Through template B, 168 policies were collected and their main quality aspects, such as target, objective, approach, and monitoring, were analyzed. The result of the clustering of countries (template A) was then cross-referenced with data from the policy analysis (template B) to find possible correlations between the level of governance and the advancement of policies on the social determinants of health. RESULTS Differences in the levels of advancement of policy responsiveness among participating countries are still present today and are evident in both the analysis of governance instruments and the assessment of policies on social determinants of health. In cluster C countries, health inequalities are recognized by institutions; there are some isolated actions to address them, mainly aimed at improving equity in health systems, but policy action is neither coordinated nor multisectoral. In Cluster B countries, health equity is an objective present on the political agenda, mainly under the health system's responsibility; non-health actions to tackle health inequalities with a multisectoral approach are also beginning to be implemented, but there is insufficient political commitment to ensure a coordinated and consistent policy response. In Cluster A countries, solid political commitment has led to the construction of multisectoral and coordinated strategies containing clear and measurable objectives to ensure effective and sustained action over time. Cluster A countries are more capable than clusters B and C of building effective policies across the entire social gradient and not just on the most vulnerable groups, including control of health inequalities among the explicit objectives of actions and including unequal impact on health in monitoring and evaluation. Thus, governance structures and mechanisms are essential determinants of quality in response to health inequalities in European countries. CONCLUSIONS In European countries, the quality of policies to address and mitigate health inequalities increases over time and as governance structures and mechanisms improve, especially when under the health system's leadership. These results constitute the baseline for evaluating the results of JAHEE, which is the most relevant European innovation program on health equity in recent years.

BACKGROUND Le disuguaglianze di salute sono un problema di salute pubblica e giustizia sociale riconosciuto da tutti i paesi europei. Studi e documenti internazionali hanno identificato le politiche di contrasto più efficaci e le modalità di governance che ne facilitano l’adozione e l’implementazione. Tra i paesi europei si osservano grandi differenze nelle politiche di risposta e nella governance. La nuova Joint Action europea JAHEE offre l’opportunità per valutare queste differenze tra i paesi da colmare tramite le azioni innovative di JAHEE. OBIETTIVI Analizzare il livello di avanzamento della capacità di risposta delle politiche e della governance nei venti paesi europei partecipanti al progetto JAHEE. METODI Ad ogni paese è stato sottoposto un Country Assessment suddiviso in un template A, volto a valutare strutture e meccanismi di governance delle disuguaglianze di salute, e in un template B, volto ad indagare le principali politiche di risposta attuate. Dall’analisi della letteratura sono stati rilevati i requisiti che rendono un modello di governance più efficace nell'affrontare le disuguaglianze (rispetto a quadro normativo, impegno politico, sistema sanitario, accountability, lavoro intersettoriale, public engagement e monitoraggio) e i paesi sono stati suddivisi in tre cluster (A, B e C) sulla base della capacità decrescente di applicare questi requisiti (template A). Tramite il template B sono state raccolte 168 politiche di cui sono stati analizzati i principali aspetti di qualità, come target, obiettivo, approccio e monitoraggio. Il risultato del clustering dei paesi è stato poi incrociato con i dati provenienti dall’analisi delle politiche al fine di trovare possibili correlazioni tra il livello della governance e l'avanzamento delle politiche sui determinanti sociali della salute RISULTATI Differenze nei livelli di avanzamento della risposta politica fra i paesi partecipanti sono ancora oggi presenti. Nei paesi del cluster C le disuguaglianze di salute sono riconosciute dalle istituzioni; sono presenti alcune azioni isolate per contrastarle, principalmente volte a migliorare l’equità nei sistemi sanitari, ma l’azione politica non è coordinata né multisettoriale. Nei paesi del cluster B l’equità nella salute è un obiettivo presente nell'agenda politica, per lo più sotto la responsabilità del sistema sanitario; cominciano ad essere implementate anche azioni di contrasto non sanitarie con un approccio multisettoriale, ma non c’è un impegno politico sufficiente a garantire un’azione di contrasto coordinata e costante. Nei paesi del cluster A il forte impegno politico ha portato alla costruzione di strategie multisettoriali e coordinate contenenti obiettivi chiari e misurabili volti a garantire un’azione efficace e continua. I paesi del cluster A sono più capaci rispetto ai cluster B e C di costruire politiche di contrasto efficaci su tutto il gradiente sociale, di inserire il controllo delle disuguaglianze di salute fra gli obiettivi espliciti delle azioni e di includere l'impatto disuguale sulla salute nel monitoraggio e nella valutazione. Dunque, le strutture e i meccanismi di governance sono determinanti importanti della qualità nella risposta alle diseguaglianze di salute dei paesi europei. CONCLUSIONI Nei paesi europei la qualità delle politiche di contrasto e mitigazione delle disuguaglianze di salute cresce con il tempo e col miglioramento delle strutture e dei meccanismi di governance, specie se sotto la leadership del sistema sanitario. Questi risultati costituiscono la baseline di valutazione dei risultati di JAHEE, che è il più rilevante programma europeo di innovazione sull’equità nella salute di questi ultimi anni.