Ruolo della proadrenomedullina nella prognosi dei pazienti con sepsi e shock settico in medicina d'urgenza

BACKGROUND Sepsis is a high incidence disease with significant morbidity and mortality. Over the years, significant progresses have been made both in terms of its definition, which is important for prompt recognition, and of its treatment. The scientific community is working to identify ever more accurate methods to recognize patients who will encounter a worse prognosis from the very first access, which is important in defining the intensity of necessary care. In this regard, today a central role is played by the lactate dosage and the SOFA score, but MR-proADM (proadrenomedullin) has aroused considerable interest in the recent past, as it would appear to be closely related to the development of organ failure. OBJECTIVE This study aims to evaluate the prognostic value and clinical utility of MR-proADM in patients diagnosed with sepsis and septic shock in the Emergency Department, comparing it with other biomarkers already in use in clinical practice (PCR, PCT) and with the most commonly used clinical scores (qSOFA, SOFA, APACHE II, SAPS II, NEWS 2), evaluated at time zero (ER visit, T0) and after 72 hours (T72), in relation to mortality at 28 and 90 days from hospital admission. PATIENTS AND METHODS This is a prospective observational study, conducted in patients with the diagnosis of sepsis or septic shock admitted to our Emergency Department between January 2019 and February 2020. At the first visit of the patient, a specific tube for the assay of MR-proADM was taken in addition to the routine blood tests, then sent to the laboratory separately from the others. For all patients, the following data were collected: demographic characteristics, the most relevant clinical and anamnestic information, and the values of biomarkers and scores used for risk stratification. Data analysis was performed using SPSS software (Statistical Package for Social Science, vers 25, IBM). RESULTS Compared to the survivors, patients who died at 28 days had an older age, reduced MAP (mean arterial pressure) values (<65 mmHg), elevated lactate values, elevated white blood cells (WBC), reduced Hb and Ht, MR-proADM increased at both T0 and T72 and an increased qSOFA. Among the scores qSOFA and SAPS II showed the highest AUC (0.80 and 0.77, respectively), and the best association with mortality at 28 days. Among the biomarkers examined, lactate at T0 and MR-proADM at T0 and T72 showed the highest AUC (lactate T0 = 0.83, MR-proADM T0 = 0.81, MR-proADM T72 = 0.89), resulting related to mortality at 28 days. Finally, we tested two MR-proADM cut-offs proposed by previous studies (1.54 nmol/L and 2.75 nmol/L): both showed good performance, increasing the post-test probability of identifying patients with worse prognosis, with a better performance for the second value analyzed. CONCLUSIONS The MR-proADM test was found to be able to provide important prognostic information with respect to biomarkers and scores already in use, allowing to identify patients with an unfavorable course and to refer them to the most appropriate care settings. Given the small number and reduced mortality of our sample, future studies will be needed to confirm the results obtained.

PRESUPPOSTI DELLO STUDIO La sepsi è tutt’oggi una patologia ad elevata incidenza con importanti morbilità e mortalità. Negli anni si sono fatti notevoli passi avanti sia riguardo la sua definizione, importante per un tempestivo riconoscimento, sia riguardo il suo trattamento. Il mondo scientifico si sta adoperando per individuare metodiche sempre più accurate per riconoscere fin dal primo accesso in Pronto Soccorso i pazienti che andranno incontro ad una peggior prognosi, importante nel definire l’intensità di cure necessarie. A tal proposito, oggi un ruolo centrale è ricoperto dal dosaggio del lattato e dal SOFA score, ma notevole interesse ha suscitato nel passato recente la MR-proADM (proadrenomedullina), in quanto sembrerebbe strettamente correlata allo sviluppo di insufficienza d’organo. OBBIETTIVI Questo studio si pone l’obbiettivo di valutare il valore prognostico e l’utilità clinica della MR-proADM nei pazienti con diagnosi di sepsi e shock settico nell’ambito della Medicina d’Urgenza, confrontandolo con altri biomarcatori già in uso nella pratica clinica (PCR, PCT) e con gli scores clinici di maggior diffusione (qSOFA, SOFA, APACHE II, SAPS II, NEWS 2), valutati al tempo zero (visita di PS, T0) e dopo 72 ore (T72), in rapporto alla mortalità a 28 e 90 giorni dall’ingresso in ospedale. PAZIENTI E METODI Si tratta di uno studio prospettico osservazionale, condotto in pazienti con diagnosi di sepsi o shock settico afferiti al Pronto Soccorso delle Molinette nel periodo compreso tra Gennaio 2019 e Febbraio 2020. Al momento della prima visita del paziente è stata prelevata una provetta specifica per il dosaggio della MR-proADM in aggiunta agli esami ematochimici di routine, poi inviata al laboratorio di analisi separatamente dalle altre. Per tutti i pazienti sono stati raccolti: le caratteristiche demografiche, le informazioni clinico-anamnestiche più rilevanti ed i valori dei biomarcatori e degli scores clinici utilizzati per la stratificazione del rischio. L’analisi dei dati è stata effettuata utilizzando il software SPSS (Statistical Package for Social Science, vers 25, IBM). RISULTATI In confronto ai sopravvissuti, i pazienti deceduti a 28 giorni hanno mostrato un’età maggiore, valori di MAP (pressione arteriosa media) ridotti (<65 mmHg), valori di lattato elevati, WBC (white blood cells) elevati, Hb ed Ht ridotti, MR-proADM aumentata sia al T0 che a T72 ed un qSOFA aumentato. Tra gli scores il qSOFA e il SAPS II hanno mostrato le più alte AUC (0.80 e 0.77, rispettivamente) e la migliore associazione con la mortalità a 28 giorni. Tra i biomarcatori esaminati il lattato a T0 e la MR-proADM a T0 e T72 hanno mostrato le più alte AUC (lattato T0 = 0.83, MR-proADM T0 = 0.81, MR-proADM T72 = 0.89), risultando correlati alla mortalità a 28 giorni. Infine, abbiamo testato due cut-off di MR-proADM proposti da studi precedenti (1.54 nmol/L e 2.75 nmol/l): entrambi hanno mostrato una buona performance, aumentando la probabilità post-test di individuare i pazienti a peggior prognosi, con una performance migliore per il secondo valore analizzato. CONCLUSIONI Il dosaggio della MR-proADM è risultato in grado di apportare importanti informazioni prognostiche se confrontato con biomarcatori e score clinicamente già in uso, permettendo di individuare i pazienti a decorso sfavorevole e di indirizzarli agli ambienti di cura più appropriati. Data la contenuta numerosità e la ridotta mortalità del nostro campione, studi futuri saranno necessari per confermare i risultati ottenuti.