La sarcopenia come predittore di outcomes oncologici nel carcinoma vescicale T1 di alto grado: un nuovo strumento per il decision making

INTRODUCTION & OBJECTIVES The optimal management of T1 high grade (HG) non-muscle invasive bladder cancer (NMIBC) remains a challenge. Identifying patients who will not respond to conservative treatment (Bacillus Calmette-Guerin, BCG) is of fundamental importance to select patients for early cystectomy, thereby improving oncological outcomes without overtreating those who are likely to respond to intravesical immunotherapy. To date, current prognostic models are mainly based on standard clinico-pathologic features and suffer from limited predictive accuracy. Skeletal muscle loss (sarcopenia) has shown to be able to predict survival outcomes in several neoplasms. However, this is not surprising since the quite totality of the trials have been conducted in an advanced/metastatic setting, where sarcopenia is probably a reflection of the deterioration of patients’ general clinical condition. To date, the role of sarcopenia in patients with NMIBC remains uninvestigated. Our study aimed to evaluate the ability of sarcopenia to predict recurrence-free (RFS) and progression-free survival (PFS) in T1HG NMIBC patients treated with adjuvant BCG. MATERIALS & METHODS We performed a retrospective analysis of T1HG NMIBC patients treated with transurethral resection of the bladder and adjuvant BCG. Sarcopenia, identified from computed tomography scans performed within 2 months after surgery, was defined as a skeletal muscle index of <39 cm2/m2 for women and <55 cm2/m2 for men. Body mass index -adjusted definition of sarcopenia was used to evaluate for sarcopenic obesity. Kaplan-Meier curves were built to evaluate differences in RFS and PFS according to the presence of sarcopenia. Univariable and multivariable Cox-models were used to assess the association between sarcopenia with oncological outcomes. C-index was calculated to evaluate the clinical impact of the models. RESULTS Overall, 100 patients were included in the study. Sarcopenia was present in 65% of the patients. Within a median follow up of 29 months (IQR 19-39), disease recurrence ad progression occurred in 37% and 18% of the patients, respectively. Three-years PFS rates were significantly worse in patients with sarcopenia (71%) compared to those without it (93%) (p=0.02). On multivariable analyses, sarcopenia showed to be independently associated with PFS (p=0.005), while no association with RFS was seen. The c-index of a model for the prediction of PFS based on standard clinico-pathologic prognosticators was 0.82. By adding sarcopenia to this model, the c-index improved to 0.91. Limitations are inherent to the retrospective design. CONCLUSIONS Sarcopenia was present in two-thirds of patients with T1HG NMIBC treated with BCG and was an independent predictor of progression to muscle-invasive disease. Pending external validations, sarcopenia may be used in adjunct to current prognosticators for decision-making in T1HG patients.

INTRODUZIONE E OBIETTIVI La gestione ottimale del carcinoma vescicale non muscolo invasivo di alto grado (HG) (NMIBC) rimane una sfida. Identificare i pazienti che non risponderanno al trattamento conservativo (BCG) è di fondamentale importanza per selezionare i pazienti per la cistectomia precoce, migliorando così gli esiti oncologici senza sovratrattare coloro che probabilmente risponderanno all’immunoterapia intravescicale. Ad oggi, gli attuali modelli prognostici, si basano principalmente su caratteristiche clinico-patologiche standard e presentano una precisione predittiva limitata. La sarcopenia ha dimostrato di essere in grado di prevedere la sopravvivenza in diverse neoplasie. Tuttavia, cioò non sorprende poiché la totalità degli studi è stata condotta in un ambiente avanzato/metastatico, dove la sarcopenia è probabilmente è un riflesso del deterioramento delle condizioni cliniche generali dei pazienti. Ad oggi, il ruolo della sarcopenia nei pazienti con NMIBC rimane non indagato. Il nostro studio mirava a valutare la capacità della sarcopenia di prevedere la sopravvivenza libera da recidiva (RFS) e libera da progressione (PFS) in pazienti con NMIBC T1HG trattati con BCG adiuvante. MATERIALI E METODI Abbiamo eseguito una analisi retrospettiva dei pazienti con NMIBC T1HG trattati con resezione transuretrale della vescica e BCG adiuvante. La sarcopenia, indicata da scansioni di TC eseguite entro i due mesi dall’intervento, è stata definita come un indice muscolo scheletrico <39 cm2/m2 per le donne e <55 cm2/m2 per gli uomini. La definizione di sarcopenia è stata corretta dall’indice di massa corporea per valutare la obesità sarcopenica. Le curve di kaplan-meyer sono state costruite per valutare le differenze di RFS, PFS in base alla presenza di sarcopenia. Sono stati usati modelli COX univariati e multivariati per valutare l’associazione tra sarcopenia con esiti oncologici. L’indice C è stato calcolato per valutare l’impatto clinico dei modelli. RISULTATI Complessivamente, 100 pazienti sono stati inclusi nello studio. La sarcopenia era presente nel 65% dei pazienti. Nell’ambito di un follow up mediano di 29 mesi (IQR 19-39), la recidiva e la progressione della malattia si sono verificate rispettivamente nel 37% e 18% dei pazienti. I tassi di PFS a tre anni erano significativamente peggiori nei pazienti con sarcopenia (71%) rispetto a quelli senza di essa (93%) (p=0,02). Su analisi multivariate la sarcopenia ha mostrato di essere indipendentemente associata a PFS (p=0.005), mentre non è stata osservata alcuna associazione con RFS. L’indice C di un modello per la previsione della PFS basato su indici prognostici clinico patologici standard era 0.82. Aggiungendo la sarcopenia a questo modello, l’indice C è migliorato a 0,91. Le limitazioni sono inerenti al disegno retrospettivo. CONCLUSIONI La sarcopenia era presente in due terzi dei pazienti con NMIBC T1HG trattati con BCG ed era un predittore indipendente di progressione verso malattia muscolo invasiva. In attesa di convalide esterne, la sarcopenia può essere utilizzata in aggiunta agli attuali indici prognostici per il processo decisionale nei pazienti T1HG.