Background: immunotherapy with Bacillus Calmette–Guerin (BCG) is currently considered to be the most effective first-line intravesical therapy in non-muscle-invasive bladder cancer (NMIBC). Despite satisfying results, 40-50% of cases do not respond to this therapy. The term “BCG Failure” refers to recurrent, persistent, unresponsive, and progressive tumors that arise after BCG therapy. However, today a univocal and valid definition of BCG Failure/Unresponsive is absent. This issue results in uncertainty and lack of consistency in patients’ management between centers and clinicians, which leads to poorer prognoses. Objective: to validate the prognostic value of the grade of recurrence after BCG therapy and the concept of adequate BCG therapy, thus providing a clinical validation of the last definition of BCG Failure/Unresponsive reported in the literature and adopted by international guidelines. Methods and analysis: we designed a retrospective, multi-center, international study, which includes patients with lesions arisen after 1st January 2000. We selected 201 patients, from two centers, located in Turin and Vienna, with previous non-muscle-invasive bladder cancer, which showed recurrence or progression after BCG therapy. We assessed the impact of adequate therapy and of grade of disease on the oncological outcomes such as cystectomy rate, overall survival, and cancer-specific survival. The Kaplan-Meier method was used to determine survival curves and statistical significance was assessed using Log-Rank test. Results: within a median follow-up time of 40 months, 133 patients experienced high grade recurrences, 68 patients experienced low grade recurrences, 19 showed progressive disease to muscle invasive bladder cancer. Overall 50 patients underwent radical cystectomy, 34 died and 7 died of disease. Furthermore, at three months 64 patients relapsed: 10 of them underwent radical cystectomy, 20 received adequate therapy and 34 did not receive any treatment. Low grade recurrences showed a better cystectomy-free survival rate compared to high grade recurrences; however, considering the efficacy of radical cystectomy in high grade relapses, grade of disease does not seem to affect overall survival or cancer specific survival. In addition, patients who received adequate therapy at three months (either with maintenance or re-induction) showed better cystectomy-free survival rates and better survival outcomes at 6 months, thanks to additional BCG instillations. Based on our analyses, administering adequate therapy does not result in statistically significant improvements of overall survival and cancer specific survival. Nonetheless, these patients benefited from additional instillations, underlying a positive trend, which needs further investigations. Conclusion: only patients with high grade recurrence can be considered BCG Unresponsive. Given the positive impact of adequate BCG therapy on prognosis, it seems necessary to define the tumor status at six months before considering it as BCG Unresponsive. Actually, the assessment of tumor status at three months may be not sufficient and misleading. In our study even high grade T1 tumors may benefit from additional instillations, differently from the FDA and EAU definitions of BCG Unresponsive. The main limitation of our investigation is related to the limited sample size; therefore, future studies on larger cohorts are needed to confirm our results.
Background: l’immunoterapia con Bacillo di Calmette-Guérin (BCG) è la terapia intravescicale di prima linea più efficace per la cura dei tumori di vescica non muscolo invasivi (NMIBC) a rischio alto e intermedio. Nonostante i risultati soddisfacenti, il 40-50% dei pazienti non risponde al trattamento. Col termine di “BCG Failure” si intendono i tumori recidivanti, persistenti, non responsivi e progressivi, insorti dopo terapia con BCG, tuttavia, ad oggi una definizione di BCG Failure/Unresponsive univoca e validata è assente. Questa situazione si traduce in una mancata uniformità di approccio e in un’inevitabile confusione nella gestione del paziente, con una conseguente influenza negativa sulla prognosi di malattia. Obiettivo: validare il valore prognostico del grado di recidiva dopo la terapia con BCG e il concetto di terapia adeguata, così da fornire una validazione clinica dell’ultima definizione di BCG Failure/Unresponsive fornita in letteratura e adottata dalle linee guida internazionali. Metodi e analisi: lo studio condotto è retrospettivo, multicentrico e internazionale. I casi in analisi sono insorti dopo il primo gennaio dell’anno 2000. Sono stati selezionati 201 pazienti, provenienti da un centro di Torino e uno di Vienna, con precedente tumore di vescica non muscolo invasivo che, dopo terapia con BCG, ha recidivato o è progredito. È stato valutato l’impatto del grado di malattia e della terapia adeguata sugli outcomes di sopravvivenza complessiva, cancro specifica e libera da cistectomia. I risultati sono stati riportati attraverso corrispettive curve di Kaplan-Meier, a loro volta confrontate col Log-Rank Test per valutarne la significatività statistica. Risultati: i pazienti sono stati osservati per un periodo di follow-up mediano di 40 mesi, durante i quali 133 hanno sviluppato recidiva ad alto grado e 68 a basso grado, 19 hanno invaso la muscolare, 50 sono stati sottoposti a cistectomia radicale. 34 persone sono decedute e altre 7 sono decedute per malattia. All’osservazione a tre mesi, invece, sono state riscontrate 64 recidive e, escludendo i 10 pazienti sottoposti a cistectomia, 20 hanno ricevuto terapia adeguata mentre 34 nessuna terapia. Le recidive a basso grado hanno dimostrano una prognosi più favorevole in termini di sopravvivenza libera da cistectomia; tuttavia, tenendo conto dell’efficacia della cistectomia radicale nei pazienti con recidiva ad alto grado, non vi è alcuna differenza imputabile al grado di malattia in termini di sopravvivenza complessiva e cancro specifica. La sopravvivenza libera da cistectomia, inoltre, si è dimostrata migliore nei pazienti che hanno beneficiato di adeguata terapia a tre mesi, i quali, grazie alle instillazioni aggiuntive, a sei mesi hanno dimostrato un miglioramento della prognosi. L’impatto della terapia adeguata sulla sopravvivenza complessiva e cancro specifica non si è dimostrata significativa, tuttavia, si presenta migliore in termini assoluti, nei pazienti che hanno beneficiato delle instillazioni aggiuntive, evidenziando così una tendenza. Conclusioni: è stato validato che solo i pazienti con recidive ad alto grado possono essere categorizzati come BCG Unresponsive, e che, grazie agli effetti positivi dell’adeguata terapia sulla prognosi, è necessario valutare il tumore a sei mesi prima di poterlo definire come BCG Unresponsive, dunque la valutazione a tre mesi si è dimostrata non sufficiente. Apparentemente, anche i T1HG beneficiano di ulteriori instillazioni di BCG, contraddicendo le definizioni di FDA ed EAU. La nostra indagine, seppur significativa, si basa su un campione di dimensioni limitate, pertanto, si auspica la conduzione di ulteriori studi in merito.
Definizione di BCG Failure/BCG Unresponsive in pazienti con carcinoma uroteliale non muscolo invasivo della vescica: uno studio retrospettivo multicentrico internazionale
DI MARCO, GIULIA
2019/2020
Abstract
Background: l’immunoterapia con Bacillo di Calmette-Guérin (BCG) è la terapia intravescicale di prima linea più efficace per la cura dei tumori di vescica non muscolo invasivi (NMIBC) a rischio alto e intermedio. Nonostante i risultati soddisfacenti, il 40-50% dei pazienti non risponde al trattamento. Col termine di “BCG Failure” si intendono i tumori recidivanti, persistenti, non responsivi e progressivi, insorti dopo terapia con BCG, tuttavia, ad oggi una definizione di BCG Failure/Unresponsive univoca e validata è assente. Questa situazione si traduce in una mancata uniformità di approccio e in un’inevitabile confusione nella gestione del paziente, con una conseguente influenza negativa sulla prognosi di malattia. Obiettivo: validare il valore prognostico del grado di recidiva dopo la terapia con BCG e il concetto di terapia adeguata, così da fornire una validazione clinica dell’ultima definizione di BCG Failure/Unresponsive fornita in letteratura e adottata dalle linee guida internazionali. Metodi e analisi: lo studio condotto è retrospettivo, multicentrico e internazionale. I casi in analisi sono insorti dopo il primo gennaio dell’anno 2000. Sono stati selezionati 201 pazienti, provenienti da un centro di Torino e uno di Vienna, con precedente tumore di vescica non muscolo invasivo che, dopo terapia con BCG, ha recidivato o è progredito. È stato valutato l’impatto del grado di malattia e della terapia adeguata sugli outcomes di sopravvivenza complessiva, cancro specifica e libera da cistectomia. I risultati sono stati riportati attraverso corrispettive curve di Kaplan-Meier, a loro volta confrontate col Log-Rank Test per valutarne la significatività statistica. Risultati: i pazienti sono stati osservati per un periodo di follow-up mediano di 40 mesi, durante i quali 133 hanno sviluppato recidiva ad alto grado e 68 a basso grado, 19 hanno invaso la muscolare, 50 sono stati sottoposti a cistectomia radicale. 34 persone sono decedute e altre 7 sono decedute per malattia. All’osservazione a tre mesi, invece, sono state riscontrate 64 recidive e, escludendo i 10 pazienti sottoposti a cistectomia, 20 hanno ricevuto terapia adeguata mentre 34 nessuna terapia. Le recidive a basso grado hanno dimostrano una prognosi più favorevole in termini di sopravvivenza libera da cistectomia; tuttavia, tenendo conto dell’efficacia della cistectomia radicale nei pazienti con recidiva ad alto grado, non vi è alcuna differenza imputabile al grado di malattia in termini di sopravvivenza complessiva e cancro specifica. La sopravvivenza libera da cistectomia, inoltre, si è dimostrata migliore nei pazienti che hanno beneficiato di adeguata terapia a tre mesi, i quali, grazie alle instillazioni aggiuntive, a sei mesi hanno dimostrato un miglioramento della prognosi. L’impatto della terapia adeguata sulla sopravvivenza complessiva e cancro specifica non si è dimostrata significativa, tuttavia, si presenta migliore in termini assoluti, nei pazienti che hanno beneficiato delle instillazioni aggiuntive, evidenziando così una tendenza. Conclusioni: è stato validato che solo i pazienti con recidive ad alto grado possono essere categorizzati come BCG Unresponsive, e che, grazie agli effetti positivi dell’adeguata terapia sulla prognosi, è necessario valutare il tumore a sei mesi prima di poterlo definire come BCG Unresponsive, dunque la valutazione a tre mesi si è dimostrata non sufficiente. Apparentemente, anche i T1HG beneficiano di ulteriori instillazioni di BCG, contraddicendo le definizioni di FDA ed EAU. La nostra indagine, seppur significativa, si basa su un campione di dimensioni limitate, pertanto, si auspica la conduzione di ulteriori studi in merito.| File | Dimensione | Formato | |
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