Il Ruolo della Guarigione della Grande Tuberosità Omerale nella Protesi Inversa della Spalla per la Frattura: Revisione Sistematica della Letteratura e Meta-Analisi

BACKGROUND: Proximal humerus fractures are very common, especially among the elderly. Reverse shoulder arthroplasty (RSA) is frequently used as treatment of three- and four-part fractures of the proximal humerus. The role of the healing of the greater tuberosity (GT) for shoulder function is still debated. OBJECTIVES: The objective of this study is to assess the role of the greater tuberosity’s healing in reverse shoulder arthroplasty for proximal humerus fractures on clinical results. MATERIALS AND METHODS: We performed a systematic review of literature based on PRISMA guidelines and searched PubMed, EMBASE, Cochrane Library e Ovid with the double extraction technique. The inclusion criteria were based on PICO (Population, Intervention, Control, Outcomes). We included all studies with reverse shoulder arthroplasty for proximal humeral fractures with GT healing evaluation, and meta-analyzed Constant Score and ROM between healed and non-healed tuberosities groups. Mean differences (MD) were calculated with 95% confidence intervals (CI) and two-sided p-values. Heterogeneity between studies was assessed using the Cochran's Q test and the Higgins I² statistic. A sensitivity analysis was performed and potential publication bias was evaluated by the Egger’s test. RESULTS: we identified 25 studies, assessing a total of 2469 patients (2470 shoulders). There were 2037 women (82.5%) and 432 men (17.5%), with mean age of 75.98 years. Mean follow-up duration was 34.85 months. Patients with healed tuberosity had better functional scores than non-healed tuberosity patients: mean Constant Score was 61.74 ± 12.4 vs. 54.48 ± 11.4, mean forward flexion was 130.19° ± 24.8° vs. 112.29° ± 24.5°, mean external rotation was 26.63° ± 14° vs. 13.46° ± 14°, mean internal rotation was 45.46° ± 13.9° vs. 39.5° ± 14.5°, mean abduction was 111.56° ± 26.2° vs. 97.13° ± 26.9°. In the healed tuberosity group, we found almost 20° of forward elevation and 13° of external rotation compared to the non-healed tuberosity group. This finding is clinically relevant since it makes an important difference in the patients’ ability to perform daily activities. CONCLUSION: In our systematic review and meta-analysis, we found that the healed greater tuberosity group of patients had a better Constant Score and Range of Motion, especially forward elevation and external rotation, compared with the non-healed greater tuberosity group. Tuberosity healing seems to positively affect shoulder function after reverse shoulder arthroplasty for proximal humerus fractures, suggesting surgeons not to underestimate this key reconstruction step during arthroplasty in this specific and growing patient population. Further investigation, especially RCTs, are advised.

BACKGROUND: Le fratture prossimali di omero sono molto comuni, soprattutto tra gli anziani. La protesi inversa di spalla (RSA) rappresenta un trattamento comune delle fratture prossimali di omero a tre e quattro frammenti. Il ruolo della guarigione della grande tuberosità omerale (GT) per la funzionalità della protesi inversa su frattura è ancora dibattuto in letteratura. OBIETTIVI: Lo scopo di questo studio è la valutazione del gesto chirurgico di reinserzione della GT per capire se questo comporti un miglioramento funzionale nel paziente trattato con impianto di protesi inversa di spalla per frattura di epifisi prossimale di omero. MATERIALI E METODI: La ricerca sistematica della letteratura è stata condotta secondo le linee guida PRISMA. La ricerca è stata operata su PubMed, EMBASE, Cochrane Library e Ovid e i dati sono stati estratti con la tecnica della doppia estrazione. I criteri di inclusività degli studi sono stati scelti sulla base dell’acronimo PICO (Population, Intervention, Control, Outcomes). Sono stati inclusi tutti gli studi riguardanti il trattamento delle fratture prossimali di omero con protesi inversa di spalla che evidenziassero la guarigione o meno della GT, ed è stata effettuata una meta-analisi dei risultati clinici nel gruppo di pazienti con grande tuberosità guarita e non guarita. Le differenze tra i due gruppi di pazienti sono state rappresentate con la differenza media e il suo intervallo di confidenza al 95% e i p-value riportati sono stati calcolati per test statistici a due code. L’eterogeneità tra i vari studi è stata valutata tramite il Q test di Cochran e la statistica I² di Higgins. È stata poi effettuata un’analisi di sensibilità, escludendo gli studi con valore anomalo (outlier). Il rischio potenziale di errore di pubblicazione è stato valutato con il test di Egger. RISULTATI: Sono stati individuati 25 studi, per un totale di 2469 patients. Di questi, 2037 erano donne (82.5%) e 432 uomini (17.5%), con un’età media di 75.98 anni. La durata media del follow-up è stata di 34.85 mesi. I pazienti con GT guarita hanno dimostrato di avere risultati funzionali migliori rispetto ai pazienti senza guarigione della tuberosità: il punteggio medio di Constant Score è stato 61.74 ± 12.4 vs. 54.48 ± 11.4, i gradi medi di elevazione anteriore sono stati 130.19° ± 24.8° vs. 112.29° ± 24.5°, i gradi medi di rotazione esterna sono stati 26.63° ± 14° vs. 13.46° ± 14°, i gradi medi di rotazione interna 45.46° ± 13.9° vs. 39.5° ± 14.5°, l’abduzione media è stata di 111.56° ± 26.2° vs. 97.13° ± 26.9°. Nei pazienti con tuberosità guarita sono stati osservati quasi 20° in più di elevazione anteriore e 13° in più di rotazione esterna, che risultano clinicamente significativi nella capacità del paziente di svolgere le attività quotidiane. CONCLUSIONI: Nella nostra revisione sistematica e meta-analisi su 2469 pazienti, abbiamo riscontrato che nel caso di pazienti con frattura di omero prossimale che necessitano di impianto di protesi inversa di spalla, il gesto chirurgico di reinserzione della grande tuberosità è risultato ottenere migliori risultati funzionali. Il miglioramento nei pazienti con GT guarita ha una maggiore rilevanza clinica per quanto riguarda elevazione anteriore e rotazione esterna, raggiungendo valori simili a quelli ottenuti nell’impianto di protesi inversa in pazienti non fratturati. È stato osservato un miglioramento statisticamente significativo anche a carico di CS, rotazione esterna e abduzione, pur senza forte rilevanza clinica. La guarigione della GT sembra influenzare positivamente la funzione della spalla nella RSA per le fratture prossimali dell'omero, suggerendo ai chirurghi di non sottovalutare questa fase di ricostruttiva chiave durantel’intervento in questa popolazione specifica e crescente di pazienti. Sono consigliate ulteriori indagini, in particolare ulteriori RCT.