Dallo studio radiologico alla valutazione radiocinematografica del pavimento pelvico. Ottimizzazione degli aspetti tecnici e della dose

Introduction The defecography is a contrast-graphic survey of traditional radiology aimed at examining defects and structural and functional abnormalities of the pelvic floor during the simulation of defecation, having the patient perform a series of maneuvers: rest, maximum contraction, Valsalva and expulsion. General indications for examination are dysinergic defecation and neurological disorders with colon-rectal involvement. The standard technique for the performance of the examination is static, by acquiring individual radiograms for each maneuver, with this thesis study we introduced, instead, the cinematographic method. The examination is highly accurate and diagnostic sensitive, as it involves generating maximum stress on the pelvic floor to test its functionality. Materials and methods The hypothesis of introducing in practice a cinematographic evaluation of anatomic-functional disorders of the pelvic floor in place of the static method, a dosimetric study was necessary to assess whether the new technique would yield doses comparable with those of the traditional method. For the dosimetric analysis, radiological images were acquired using the remote controlled Luminos dRF MAX on a Rando anthropomorphic phantom, simulating the presence of the rectal contrast medium with a bag for clisma, at the ASL-CN2, in Radiology Central of the Hospital "Michele and Pietro Ferrero" of Verduno. The collection of dosimetric data was made possible by using the "Gray Detector" dose tracking software. The objective is to optimize a new protocol that allows to obtain fluorography films of 2 frames per second, aiming at obtaining an isodose with the static method. Results The collection of dosimetric data from 53 patients with the traditional static protocol allowed to have reference exposure values. The median DAP was chosen for comparison, as it is less influenced by clinical and anatomical variables. The protocol optimisation, carried out by simulations with the puppet Rando, revealed that the parameters for obtaining the lowest patient dose are: 0.87 pulse dose, 50 characteristic curve and 150 cm distance, confirming the good image quality by the expert radiologist through a qualitative study in blind. During the procedures with patients, to improve the visualization of perineal soft tissues, it was necessary to introduce an additional filtration in Aluminum, in order to avoid their overexposure, using thicknesses ranging from 0.5 to 3 mm. With the new protocol, the median DAP is 16.77 Gycm2 compared to 14.27 Gycm2 of the traditional protocol. Conclusions The introduction of the new method has allowed to increase the functional information and to eliminate the rest phase from the protocol, suggesting the use of an additional filtration and the change of the setting of the diagnostic room. The new protocol involves a slight increase in patient dose. This increase is not significant, especially when considering that with a similar dose the radiologist can have an average of 105 images per patient, rather than the 8-9 radiograms of the traditional protocol. Nine patients have been tested so far, a very low sample, due to the sporadic nature of the test. The future objective is to continue monitoring the dosimetric trend in order to obtain a more meaningful comparison between the two methods and to continue studying the filter thickness in order to achieve an optimal attenuation level.

Introduzione La defecografia è un’indagine contrastografica di radiologia tradizionale finalizzata a esaminare difetti e anomalie strutturali e funzionali del pavimento pelvico durante la simulazione della defecazione, facendo eseguire al paziente una serie di manovre: riposo, massima contrazione, Valsalva ed espulsione. Indicazioni generali all’esame sono defecazione dissinergica e disturbi neurologici con interessamento colon-rettale. La tecnica standard per lo svolgimento dell’esame è quella statica, acquisendo radiogrammi singoli per ogni manovra, con questo studio tesi si è introdotta, invece, la metodica cinematografica. L’esame presenta un’elevata accuratezza e sensibilità diagnostica, poiché consiste nel generare il massimo stress sul pavimento pelvico per testarne la funzionalità. Materiali e metodi L’ipotesi di introdurre nella pratica una valutazione cinematografica dei disordini anatomo-funzionali del pavimento pelvico in sostituzione della metodica statica, ha reso necessario uno studio dosimetrico per valutare se la nuova tecnica consente di ottenere dosi comparabili a quelle della metodica tradizionale. Per l’analisi dosimetrica sono state acquisite delle immagini radiologiche utilizzando il telecomandato Luminos dRF MAX su un fantoccio antropomorfo Rando, simulando la presenza del mezzo di contrasto rettale con una sacca per clisma, presso l’ASL-CN2, in Radiologia Centrale dell’Ospedale “Michele e Pietro Ferrero” di Verduno. La raccolta dei dati dosimetrici è stata possibile utilizzando il software di dose tracking “Gray Detector”. Obiettivo è ottimizzare un nuovo protocollo che consenta di ottenere filmati di fluorografia da 2 frames al secondo, mirando ad ottenere un’isodose con la metodica statica. Risultati La raccolta dei dati dosimetrici di 53 pazienti con il protocollo tradizionale statico ha permesso di avere dei valori di esposizione di riferimento. Per il confronto è stata scelta la DAP mediana, poiché meno influenzata da variabili cliniche e anatomiche. L’ottimizzazione del protocollo, effettuata tramite simulazioni con il fantoccio Rando, ha rivelato che i parametri che consentono di ottenere la dose al paziente più bassa sono: dose per impulso di 0,87, curva caratteristica di 50 e una distanza di 150 cm, confermando la buona qualità dell’immagine dal medico radiologo esperto attraverso uno studio qualitativo in cieco. Durante le procedure con i pazienti, per migliorare la visualizzazione dei tessuti molli perineali, è stata necessaria l’introduzione di una filtrazione aggiuntiva in Alluminio, al fine di evitare la loro sovraesposizione, utilizzando spessori variabili da 0,5 a 3 mm. Con il nuovo protocollo la DAP mediana risulta essere di 16,77 Gycm2 rispetto ai 14,27 Gycm2 del protocollo tradizionale. Conclusioni L’introduzione della nuova metodica ha permesso di aumentare l’informazione funzionale e di eliminare la fase di riposo dal protocollo, suggerendo l’uso di una filtrazione aggiuntiva e il cambio del setting della sala diagnostica. Il nuovo protocollo comporta un lieve aumento della dose al paziente. Tale aumento non è però significativo, soprattutto se si considera che con una dose simile il radiologo riesce ad avere a disposizione una media di 105 immagini a paziente, rispetto agli 8-9 radiogrammi del protocollo tradizionale. Finora sono stati analizzati 9 pazienti, un campione non elevatissimo, per via della natura sporadica dell’esame. Obiettivo futuro è continuare a monitorare l’andamento dosimetrico per ottenere un confronto più significativo tra le due metodiche e di continuare lo studio dello spessore del filtro per raggiungere un livello di attenuazione ottimale.