Il near miss reporting come strumento per una corretta valutazione dei rischi e misura preventiva. Esperienza all'interno dell'ASL Città di Torino

The healthcare sector is a very complex system, in which the total elimination of risk becomes inapplicable, for this reason it is essential to implement a correct identification and assessment of the risks to prevent and contain them. In order to reduce the number of accidents it is also necessary to act on near misses, defined as accidents that have the potential to cause damage, which by pure chance at that time did not occur, this does not exclude, however, the possibility that in the future this episode is repeated or that negative consequences occur. The reporting of these events by employees is an excellent tool to make it possible to intervene on these errors, which have remained latent until a trigger has occurred that has made it clear. The purpose of this thesis is to detect the missed accidents within the City of Turin and propose a collection system, in order to prepare preventive measures. During the stage at the Prevention and Protection Service, it has noticed that there is no system for collecting near miss reports. For this reason, through the administration of an anonymous questionnaire, we wanted to investigate the perception of workers and what was their attitude on the subject. The results show that many employees are not aware of this issue and how the identification of these events may affect their safety. Although all participants in the study recognised the usefulness of reporting, in few cases it is actually applied. The lack of participation can be traced back to several reasons, first of all is the belief that the error is only a negative element and then declare it arouses the fear of a rebuke. In other cases, however, the workers are disincentives because in the past they had already communicated the episodes but then the situation has always remained the same, another reason may be due to an underestimation of the risk, very often in fact it is thought that since nothing serious has ever happened it means that the risk does not exist and therefore there is nothing to report and consequently solves. This study aims to promote a greater culture of safety based on error as a valuable tool to learn and take advantage of it, using it as a starting point to contribute to the improvement of the organization. The objective of this study is to encourage operators to participate proactively, implement the reports acting in advance in order to prevent adverse events in the future. For this purpose, a standardised and easy reporting collection system has been proposed.

L’ambito sanitario risulta essere un sistema molto complesso, in cui la totale eliminazione del rischio diventa inapplicabile, per questo motivo è fondamentale attuare una corretta individuazione e valutazione dei rischi per prevenirli e contenerli. Per diminuire il numero di infortuni è necessario, inoltre, agire sui near miss ovvero i mancati infortuni, definiti tali in quanto posseggo la potenzialità di causare un danno, che per puro caso in quel momento non si è verificato, ciò non esclude, però, la possibilità che in futuro questo episodio si ripeta o che si verifichino conseguenze negative. La segnalazione di questi eventi, da parte dei dipendenti, rappresenta un ottimo strumento per far in modo che si possa intervenire su questi errori, i quali sono rimasti latenti fin quando non si è presentato un fattore scatenante che lo ha reso evidente. Lo scopo di questa tesi è quello di rilevare i mancati infortuni all’interno dell’Asl Città di Torino e proporne un sistema di raccolta, al fine di predisporre misure preventive. Durante il tirocinio svolto presso il servizio di Prevenzione e Protezione è emerso che non è presente un sistema di raccolta di segnalazioni dei near miss. Per questa ragione, tramite la somministrazione di un questionario anonimo, si è voluto indagare sulla percezione dei lavoratori e quale fosse il loro atteggiamento in merito all’argomento. Dai risultati ottenuti si evince che molti dipendenti non siano a conoscenza di questo tema e di quanto l’individuazione di questi eventi possa influire sulla loro sicurezza. Nonostante tutti i partecipanti dello studio abbiano riconosciuto l’utilità della segnalazione, in pochi casi viene effettivamente messa in pratica. La scarsa partecipazione può essere ricondotta a diverse ragioni, prima fra tutte è la convinzione che l’errore sia solamente un elemento negativo e quindi dichiararlo suscita la paura di un rimprovero. In altri casi, invece, i lavoratori sono disincentivanti in quanto in passato avevano già comunicato degli episodi ma poi la situazione è rimasta sempre la stessa, un ulteriore motivo può essere dovuto a una sottovalutazione del rischio, molto spesso infatti si pensa che non essendo mai successo nulla di grave significa che il rischio non esista e quindi non ci sia nulla da segnalare e di conseguenza risolve. Con questo elaborato di tesi si vuole promuovere una maggior cultura della sicurezza basata sull’ errore inteso come un valido strumento per apprendere e da cui trarne vantaggio, utilizzandolo come punto di partenza per contribuire al miglioramento dell’organizzazione. L’obiettivo di questo studio è incentivare gli operatori a partecipare in modo proattivo, implementare le segnalazioni agendo preventivo in modo tale da evitare che si verifichino eventi avversi in futuro. A tale scopo è stato proposto un sistema di raccolta di segnalazione standardizzato e di facile applicazione, in cui verranno inserite le segnalazioni visto che fino a questo momento sono state effettuate solo oralmente.