Sedazione Procedurale ed Analgesia (PSA) nel Dipartimento di Emergenza e Accettazione: sicurezza ed efficacia dell'intervento eseguito da medici non anestesisti

BACKGROUND: Procedural sedation and analgesia (PSA) has become a routine practice for the management of patients in the ED (Emergency Department) in order to control pain, to relieve anxiety, and to reduce potential unpleasant memories related to invasive procedures either diagnostic or therapeutic. Making PSA a specific competence of emergency physicians would result in two main advantages: in the reduced need for anaesthesiologist intervention, to be employed in other activities, and in the improvement of patient flow management, with a reduction in the time spent in the hospital. OBJECTIVES: The objective of this retrospective observational study is to evaluate safety and efficacy of PSA performed by emergency physicians in a II level ED, in terms of procedural success, rate of sedation and incidence, type and management of adverse events. MATERIALS AND METHODS: 116 patients who underwent PSA in the ED of the Hospital "Ordine Mauriziano Umberto I" of Turin in the period between July 2019 and November 2020, were enrolled. Inclusion criteria were age 18 years or older and a risk class ASA (American Society of Anesthesiologists) I, II or III, while exclusion criteria were age below 18 years, positive history of adverse events during previous sedation or anaesthesia, such as difficulties during previous intubations, allergies to the drugs used, "sleep-apnea" syndrome, or the state of pregnancy. In order to classify adverse events, was used the classification of the World SIVA International Sedation Task Force (ISTF). Other elements investigated were the procedures that required the PSA, the drugs used, the characteristics of the population in which the adverse events occurred, and the length of service of the physician who performed the PSA. RESULTS: Procedural success occurred in 104 cases (89.7%), with 12 cases (10.3%) of failure, whereas sedations performed by the emergency physician were always successful. 11 adverse events occurred (9.5%), of which 6 were minor and 5 moderate, as follow: 5 cases of hypotension (45.4%), 4 cases of desaturation (36.4%), 1 case of hypotension and apnoea (9.1%), and 1 case of rush (9.1%). No major adverse events occurred, and the anaesthesiologist was never needed. There was a statistically significant strong association (p=0.012 - Cramer's V=0.76) between adverse events and ASA risk class and a weak association (p=0.015 - Cramer's V=0.3) between adverse events and the grade of urgency of the procedure. It was observed that patients undergoing polypharmacy presented more frequently adverse events (27.8% vs 6.1%, p value<0.05). CONCLUSIONS: PSA represents a critical skill for emergency physicians and can be defined as a safe and effective practice, given the high success rate and the small number of adverse events, especially if performed by physicians able to recognize high risk patients and pitfalls associated with the drugs used and to manage any adverse events. Although this practice is extremely frequent in EDs, an operational standard through guidelines has not yet been defined for PSA performed by non-anaesthesiologist physicians in the ER. For this reason, in March 2019 the SEED (Sedation Emergency Department) Registry was born, coordinated by the Italian Society of Emergency-Urgency Medicine (SIMEU) in Piemonte and Valle d’Aosta, in order to create the first Italian registry of Procedural Sedation and Analgesia in ED.

BACKGROUND: La sedazione e l’analgesia procedurale (PSA) sono diventate una pratica routinaria per la gestione dei pazienti in PS/DEA al fine di controllare dolore, alleviare ansia e ridurre potenziali ricordi spiacevoli correlati a procedure diagnostiche o terapeutiche invasive, facilitandone l’esecuzione. Rendere la PSA una competenza specifica dei medici d’urgenza comporterebbe due principali vantaggi: la riduzione dell’intervento dei medici anestesisti, che verrebbero impiegati in altre attività all’interno del presidio, e il miglioramento dell’organizzazione nella gestione dei flussi dei pazienti, con riduzione dei tempi di permanenza in PS. OBIETTIVI: L’obiettivo di questo studio osservazionale retrospettivo è valutare la sicurezza e l’efficacia della PSA eseguita da medici d’urgenza in un DEA di II livello in termini di tasso di successo procedurale e della sedazione e di incidenza, tipologia e gestione degli eventi avversi. MATERIALI E METODI: Sono stati arruolati 116 pazienti sottoposti a PSA presso il DEA della A.O. “Ordine Mauriziano Umberto I” di Torino nel periodo compreso tra Luglio 2019 e Novembre 2020, per i quali sia stata compilata la scheda cartacea di Sedazione Procedurale. I criteri di inclusione sono l’età maggiore o uguale a 18 anni, la classe di rischio ASA (American Society of Anesthesiologists) I, II o III, mentre i criteri di esclusione sono l’età inferiore a 18 anni, l’anamnesi positiva per eventi avversi in occasione di precedenti sedazioni o anestesie, per difficoltà in occasione di precedenti intubazioni, per allergie ai farmaci da utilizzare o per sindrome “sleep-apnea”, lo stato di gravidanza. Per classificare degli eventi avversi si è fatto riferimento alla classificazione della World SIVA International Sedation Task Force (ISTF). Altri elementi indagati sono le procedure che hanno richiesto la PSA, i farmaci usati, le caratteristiche della popolazione in cui si sono verificati gli eventi avversi, l’anzianità di servizio del medico che ha effettuato la PSA. RISULTATI: Il successo procedurale si è avuto in 104 casi (89,7%), con 12 casi (10,3%) di insuccesso, mentre le sedazioni eseguite dal medico d’urgenza hanno sempre avuto successo. Gli eventi avversi riscontrati sono stati 11 (9,5%), di cui 6 minori e 5 moderati, suddivisi in 5 casi di ipotensione (45,4%), 4 casi di desaturazione (36,4%), 1 caso di ipotensione e apnea (9,1%) e 1 caso di rush (9,1%). Non si sono verificati eventi avversi maggiori e non si è mai reso necessario l’intervento dell’anestesista. È emersa un’associazione statisticamente significativa ottima (p=0,012 - V di Cramer=0,76) tra eventi avversi e classe di rischio ASA e debole (p=0,015 - V di Cramer=0,3) tra eventi avversi e grado di urgenza della procedura. Si è osservato che i pazienti sottoposti a politerapia hanno presentato più frequentemente eventi avversi (27,8% vs 6,1%, p value<0,05). CONCLUSIONI: La PSA rappresenta un'abilità critica fondamentale per il medico d’urgenza e può essere definita, dato l’elevato tasso di successi e il numero esiguo di eventi avversi, una pratica sicura ed efficace, se eseguita da medici in grado di riconoscere i pazienti a maggior rischio e le insidie associate ai vari farmaci e soprattutto preparati a gestire eventuali eventi avversi. Nonostante questa pratica sia ormai quotidiana nei DEA/PS, non è stato ancora definito uno standard operativo mediante linee guida per la PSA eseguita da medici non anestesisti in PS. Per questo motivo a marzo 2019 è nato il Registro SEED (Sedation Emergency Department), coordinato dalla Società Italiana di Medicina d’Emergenza-Urgenza (SIMEU) in Piemonte e Valle d’Aosta, al fine di creare il primo registro italiano di Sedazione Procedurale ed Analgesia in PS.