L'Heart Pathway per la diagnosi di Sindrome Coronarica Acuta e la stratificazione prognostica dei pazienti con dolore toracico: validazione di questo strumento nell'ambito del processo decisionale del dolore toracico in Pronto Soccorso

BACKGROUND AND OBJECTIVES Chest pain is one of the main causes of ED access. Chest pain patients management, especially for low and intermediate risk categories, requires many test and hospital resources to avoid missed diagnosis of acute coronary disease. Thus risk stratification is mandatory to reduce adverse events related to CAD undertreatment and to reduce unnecessary testing and to shorten time of observation in the Emergency Department (ED). Among many different tools used to evaluate the risk of Acute Coronary Syndrome (ACS), the HEART score (HS) seems to be the more promising one. This system evaluates the patient using 5 parameters (History, ECG, Age, Risk Factors, Troponin) at arrival. The resulting score categorizes patients low, intermediate and high risk of major adverse cardiac events (MACE). To improve the safety of the HS evaluation of a second troponin dosage after 3 hours was suggested (resulting in the HEART pathway). Our study wants to evaluate the efficiency, the reliability and safety of the HEART pathway in patients accessing our ED for non-traumatic chest pain. The primary endpoint consists in evaluating the prognostic efficiency of HS in estimating the risk of MACE in the short term (diagnosis of ACS, positive coronary catheterization, revascularization, bypass, death). The secondary endpoint is to assess if the score is effective in predicting resource use and recurrence of chest pain within 6 weeks after presentation. METHODS This is a prospective observational study on patients accessing the ED from October 2018 to April 2019. Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI) were excluded. 449 patients were enrolled, the ED chart was examined to calculate HS. Follow up after 6 weeks was performed by reviewing electronic hospital database and by phone call. RESULTS In the general population the HS median was 4 [2-5]. MACE occurred in 68 patients, with a 1% MACE rate in low risk patients, a 22% MACE rate in intermediate risk patients and a 56% rate in high risk patients. The ROC curves analysis showed that HS has an AUC of 0,824 for the prognostic stratification of MACE risk and an AUC of 0,798 for the capacity of predicting a II level exam diagnostic for ACS. For the evaluation of recurrent chest pain and associated procedures the HS performance was lower. Every single component of the score was able to predict the risk of MACE even though with a lower efficiency compared to the complete HS. HS showed a sensitivity of 96% and a VPN of 99% as a rule-out test to predict absence of mace in the low risk category (HS<3). CONCLUSIONS HS showed in our cohort of patients with non-traumatic chest pain a good performance, similar to previous studies, for the stratification of risk of MACE. It showed high reliability and safety in categorizing patients with MACE risk and especially concerning ACS outcome. Moreover HS correlates with resources use to diagnose ACS and with the probability of having an abnormal II level exam. On the contrary, it was not effective in predicting recurrent chest pain. The score proved to be a valid tool, useful to guide the clinician in the early discharge of low-risk patients, as shown by the high sensitivity and VPN values. These results suggest the possibility of introduce HS in a decisional algorithm in the ED to implement ACS diagnosis and reduce ED length of stay and resource use at the same time.

INTRODUZIONE E OBIETTIVO DELLO STUDIO Il dolore toracico rappresenta una delle maggiori cause di accesso ai dipartimenti di emergenza ed i principali problemi relativi alla gestione di questi pazienti riguardano la mancata diagnosi di patologia cardiovascolare acuta e la crescente percentuale di ospedalizzazione e utilizzo di risorse per valutare i pazienti a basso rischio. Tra gli strumenti studiati per stratificare il rischio di SCA, l’HEART score (HS) sembra essere il più promettente. Questo sistema si basa sul punteggio attribuito a 5 variabili (History, ECG, Age, Risk factors, Troponin) la cui somma permette di inserire il paziente in una delle 3 classi di rischio: basso, intermedio ed alto rischio, e la sua integrazione con un secondo dosaggio di troponina a 3 ore rappresenta l’HEART Pathway. Il seguente studio si propone di valutare l’efficacia e la sicurezza dell’HEART Pathway nella nostra realtà clinica. L’obiettivo primario consiste nel valutare la capacità prognostica dello score nella valutazione dei MACE a breve termine (diagnosi di SCA, coronarografia positiva, rivascolarizzazione/bypass, morte), l’obiettivo secondario si propone di valutare se lo score è predittivo di outcome secondari relativi alle recidive di dolore e procedure associate, a 6 settimane. MATERIALI E METODI Si tratta di uno studio prospettico osservazionale su tutti i pazienti afferenti al nostro DEA per dolore toracico non traumatico nel periodo ottobre 2018 – aprile 2019, con esclusione dei pazienti con STEMI. In totale sono stati considerati idonei 449 pazienti di cui sono stati raccolti i dati in corso di visita medica e dalla cartella clinica, e dopo 6 settimane mediante follow-up telefonico e controllo su database informatico. RISULTATI Nella popolazione generale il valore di HS è risultato con una mediana di 4 2-5. I MACE si sono verificati in 68 pazienti, con un tasso di MACE dell’1% nei pazienti a basso rischio, del 22% in quelli a rischio intermedio e del 56% nei pazienti ad alto rischio. Dall’analisi delle curve ROC, HS ha mostrato un’AUC 0,824 per la stratificazione prognostica del rischio di MACE e un’AUC 0,798 per la capacità di predire la positività ad un test di II livello. Per quanto riguarda le recidive di dolore e gli accertamenti associati le AUC sono risultate inferiori. Ognuna delle singole componenti si è dimostrata in grado di predire il rischio di MACE, sebbene con un’efficienza inferiore di quanto non faccia lo score nel suo insieme. Valutandone l’utilizzo come test di rule-out di SCA nei pazienti a basso rischio, l’HS ha mostrato sensibilità 96% e VPN 99%. DISCUSSIONE E CONCLUSIONI L’HS ha stratificato la nostra coorte di pazienti secondo la classe di rischio, analogamente a quanto osservato in letteratura. Ha mostrato un’elevata affidabilità e sicurezza per la stratificazione del rischio di MACE, in particolare per quanto riguarda l’outcome diagnosi di SCA. Inoltre si è dimostrato correlare con le risorse utilizzate e con la positività ai test di II livello. Al contrario non è stato in grado di predire le recidive di dolore toracico, verosimilmente influenzate da altri determinanti. Come mostrano i valori elevati di sensibilità e VPN, lo score si è rivelato un valido strumento in grado di orientare il clinico alla dimissione precoce dei pazienti a basso rischio, confermando la possibilità di inserirlo come algoritmo decisionale in DEA per ridurre i tempi di permanenza e l’uso di risorse.