La cartella integrata interdisciplinare: l'importanza del controllo qualità per migliorare l'assistenza

Introduzione: La documentazione clinico/assistenziale risulta essere il canale di comunicazione per eccellenza tra i professionisti sanitari, l'utenza e le autorità istituzionali. La presenza di una registrazione non corretta o carente in alcuni suoi aspetti rappresenta una mancanza sia in ambito deontologico professionale che legale. La cartella clinica integrata permette di unire diverse competenze professionali nel percorso clinico-assistenziale per favorire l'approccio multidisciplinare ai problemi di salute del paziente, ottimizzare il tempo/lavoro e ridurre le possibilità di errore. Obiettivo: Analizzare la documentazione clinica assistenziale in termini di completezza e leggibilità delle informazioni riportate. Migliorare l'assistenza fornita al paziente attraverso interventi correttivi nelle aree problematiche emerse dallo studio. Materiali e metodi: È stato randomizzato un campione di 100 cartelle appartenente al primo quadrimestre del 2019 dei reparti di chirurgia, ortopedia, urologia, medicina, oncologia e RRF di un ospedale torinese. Sono state analizzate le schede: allergie e anamnesi farmacologica, terapia unica, dispositivi, accettazione del paziente, valutazione rischio cadute, stato nutrizionale, esiti e obiettivi predimissione e le aree relative a: cartella integrata, dolore, pianificazione infermieristica giornaliera, diario integrato. Per ciascuna di esse è stata valutata la corretta e completa compilazione e la leggibilità. Tutti i dati raccolti sono stati inseriti e processati all'interno di un database Excel e rappresentati attraverso tabelle pivot e relativi diagrammi illustrativi. Risultati e discussioni: Dai risultati dello studio emerge che circa il 68% delle aree/schede della cartella, sono state compilate correttamente. Le aree compilate parzialmente o non compilate riguardano la firma di avvenuta somministrazione farmaco (29%), la dieta (85%), registrazione dei presidi (34,5%). Le percentuali più elevate di compilazione corretta si riferiscono alla rilevazione del dolore (84%), all'area di indagine sul contesto sociale del paziente (89%), ai fattori spirituali (71%) e alle scale di valutazione rischio caduta (86%). Per quanto riguarda l'area della pianificazione, core dell'assistenza infermieristica, il 56% corrisponde ad una compilazione completa e corretta, il 44% risulta incompleta in accordo con la letteratura reperita. Emerge inoltre una discrepanza tra le criticità rilevate in termini di stabilità/instabilità e la pianificazione conseguente che avviene solo nel 31% dei casi in modo completo e costante. La maggior parte dei dati sono conformi con quanto riportato dalla letteratura scientifica a riguardo delle mancate registrazioni, altri necessitano di ulteriori indagini e approfondimenti. Conclusioni: Lo studio proseguirà con l'attuazione di un audit clinico, l'intento è di suggerire modifiche e adattamenti del modello proposto al fine di rispondere a specifiche esigenze organizzative e standard internazionali necessari per ricevere l'accreditamento da parte della Joint Commission, garanzia per la sicurezza e il miglioramento della qualità dei servizi offerti al cittadino.