Gestione della gravidanza, pianificazione del timing e modalità del parto nelle pazienti affette da cardiopatia congenita complessa.

CONTEXT: the prevalence of women affected by congenital heart diseases is significantly growing. These women, when in child-bearing age, want to plan a pregnancy. In 2014 the Multidisciplinary Clinic of Heart Disease and Pregnancy is created by the University Clinic of Sant’Anna Hospital in Turin. OBJECTIVES: nowadays data about congenital heart diseases are still poor. In this study we did a retrospective analysis of the congenital heart diseases followed by the Clinic. We compared our management with clinical indications of ESC Guide Lines. Knowing the higher morbidity of the C- section we studied modifying criticalities in order to reduce avoidable cesarean sections. MATERIAL AND METHODS: we did a retrospective study of 55 patients affected by congenital heart diseases, who came to the clinic between March 2014 and December 2019. The Patients have been classified by cardiopathy, mWHO risk class and the delivery mode was analysed. RESULTS: Mean gestational age at delivery is 37+4 weeks. 52,73% of deliveries were vaginal deliveries (47,27% spontaneous; 5,45% operative) and 47,27% were cesarean sections (32,73% elective; 14,55% urgent). The elective caesarean sections are almost exclusively consequent to obstetrical indications (absolute 40% for podalic presentation, relative 60% for previous c-section) and “others” indications. The cardiological indication for c-section was 5,45% of the total of deliveries. There were no urgent c-sections due to cardiological complications. Incidence of c-sections in still high in high-risk classes. Vaginal delivery is evenly distributed in all types of cardiopathy. Labor inductions were 73%. 78% of induced patients gave birth via vaginal delivery. Peridural analgesy reduced the incidence of c-sections: 30,77% c-sections in patients without analgesy versus 16,67% in patients with analgesy. During the years there have been an increase of vaginal deliveries, a reduction of elective c-sections due to obstetrical indications and “others” and an increase of urgent obstetrical c-sections. Elective cardiological c-sections have kept low rates. Eventually we have compared c-sections rates of our risk-group with the total of cardiopathic patients of ROPAC register (44%), our Multidisciplinary Clinic (42,3%) and also with the group of patients at risk for other pathologies followed by our Hospital (38,5%). In both spontaneous deliveries and c- sections we didn’t observe significant obstetrical and cardiological complications. CONCLUSIONS: Vaginal delivery is the method of choice in patients with complex congenital heart diseases, regardless the type of cardiopathy and mWHO risk-class, in absence of absolute indications for c-section. The use of peridural analgesy during labor would decrease the incidence of urgent C- sections. By reducing relative obstetrical indications, first of all prior C-section, and “other” relative indications, it would be possible to decrease the incidence of elective C-sections even more.

CONTESTO: la prevalenza di donne portatrici di una Cardiopatia Congenita Complessa è in significativo aumento. Tali Pazienti, raggiunta l’età fertile desiderano pianificare una gravidanza. Nasce quindi nel 2014 presso la Clinica Universitaria dell’ospedale Sant’Anna di Torino l’Ambulatorio Multidisciplinare di Cardiopatie e Gravidanza. OBIETTIVI: i dati di Letteratura riguardanti le Cardiopatie Congenite Complesse sono ad oggi assai esigui. Abbiamo riportato l’esperienza clinica del nostro Centro attraverso l’analisi retrospettiva delle Cardiopatie Congenite Complesse ivi seguite. Abbiamo paragonato la nostra gestione con le indicazioni cliniche delle Linee Guida ESC. Data la nota maggior morbilità associata ai tagli cesarei, abbiamo evinto le criticità modificabili al fine di ridurre i tagli cesarei evitabili. MATERIALI E METODI: è uno studio osservazionale retrospettivo condotto sulle 55 Pazienti affette da Cardiopatia Congenita Complessa afferite all’Ambulatorio Multidisciplinare Cardiopatie e Gravidanza da marzo 2014 a dicembre 2019. Sono state classificate per tipo di cardiopatia e classe di rischio mWHO e ne è stata analizzata la modalità del parto. RISULTATI: l’epoca gestazionale media al parto è di 37+4 settimane. Il 52,73% sono stati parti vaginali (47,27% spontanei e 5,45% operativi) ed il 47,27% tagli cesarei (32,73% elettivi e 14,55% urgenti). I tagli cesarei elettivi risultano quasi esclusivamente conseguenti ad indicazione ostetrica (assoluta nel 40% per presentazione podalica, relativa nel 60% per pregresso taglio cesareo) o ad “altre” indicazioni cliniche. L’indicazione cardiologica rappresenta solo il 5,45% del totale dei parti. Non risultano tagli cesarei urgenti conseguenti a complicanza cardiologica. L’incidenza del taglio cesareo è ancora significativamente elevata nelle classi di rischio alte (39% nella mWHO II, 53% nelle mWHO II-III e III). Il parto vaginale è distribuito in modo omogeneo in tutti i tipi di cardiopatia. Le induzioni del travaglio sono state il 73% (80% delle mWHO II, 63,64% mWHO delle II-III e 75% delle mWHO III). Il 78% delle Pazienti indotte ha partorito per via vaginale. L’analgesia peridurale riduce l’incidenza dei tagli cesarei: sono infatti il 30.77% nelle Pazienti in travaglio senza analgesia versus il 16.67% in quelle sottoposte ad analgesia peridurale. Negli anni c’è stato un progressivo aumento dei parti vaginali, una riduzione dei TC elettivi su indicazione ostetrica ed “altro” ed un aumento dei TC urgenti ostetrici. I TC elettivi cardiologici invece si sono mantenuti bassi. Abbiamo infine confrontato il tasso di tagli cesarei del nostro gruppo a rischio con quello del totale delle Pazienti cardiopatiche del registro ROPAC (44%) e del nostro Ambulatorio Multidisciplinare (42,3%), nonché con quello di Pazienti a rischio per altra patologia seguite presso il nostro Presidio (38,5%). Sia nei parti spontanei che nei tagli cesarei non abbiamo osservato complicanze ostetriche e cardiologiche significative. CONCLUSIONI: Il parto vaginale risulta la modalità di scelta nelle Pazienti portatrici di Cardiopatia Congenita Complessa, indipendentemente dal tipo di cardiopatia e dalla classe di rischio mWHO, in assenza di indicazioni assolute al taglio cesareo. L’utilizzo dell’analgesia peridurale in travaglio risulterebbe inoltre diminuire l’incidenza dei tagli cesarei urgenti. Riducendo le indicazioni ostetriche relative, prime fra tutte il pregresso taglio cesareo, e numerose “altre” indicazioni relative sarà possibile diminuire ulteriormente l’incidenza dei tagli cesarei elettivi.