Diagnosi bioptica del carcinoma prostatico in pazienti naïve con risonanza magnetica multiparametrica positiva. Confronto tra sola biopsia mirata versus biopsia mirata e sistematica: uno studio clinico prospettico controllato randomizzato

Background In the last few years, introduction of the multiparametric Magnetic Resonance Imaging (mp-MRI) in Prostate Cancer (PCa) diagnostic pathway has led to a rapid review of the Guidelines, so much that it is now recommended before biopsy. Technological advancements have allowed to perform targeted fusion biopsy (FB) overlapping real-time images obtained from mp-MRI with those from transrectal ultrasounds (TRUS). EAU Guidelines suggest concurrent execution of FB and TRUS-guided standard biopsy (SB), even though the real value added by systematic samples is nowadays controversial. Moreover, the concordance between bioptic results and final pathology results after robot-assisted radical prostatectomy (RARP) is disputable. Objectives To compare, in naïve patients with positive mp-MRI, the detection rate (DR) of clinically significative PCa (csPCa) in a diagnostic pathway based on FB alone versus FB plus SB. Secondary objectives are the evaluation of the incidence of complications, the overall PCa DR and the comparison of biopsy results with final pathological findings after RARP. Materials and methods The clinical study design is a single-center, prospective, non-inferiority, two-arm, randomized, controlled trial. Patients in Group A were subjected to FB alone while SB was added to those in Group B. Inclusion criteria: age below 75 years, absence of previous prostatic biopsy, serum PSA lower than 15 ng/mL, negative digital rectal examination, positive mp-MRI for lesions with PI-RADS score of 3 or higher. Post-biopsy complications were assessed for all patients with Clavien-Dindo classification. Lastly, eligible patients for RARP underwent surgery. Fisher’s exact test and Mann–Whitney test were applied for statistical analysis; furthermore, LogPCA and Pearson’s correlation method were used to explore data in a multivariate way. Results From April 2019 to October 2021, 394 patients were enrolled, 201 in Group A and 193 in Group B respectively. LogPCA model showed no distinction between the two cohorts both for biopsied and operated patients. DR analysis did not find statistically significative differences among the two groups: PCa DR was 63,7% vs 71,0% in Group A and B respectively (p=0,12); csPCa DR 60,2% vs 60,6% (p=0,93). Similar complication rates were registered (p=1). The different bioptic approach observed in the 110 RARP-subjected patients does not affect either nerve sparing (NS) approach or the occurrence of positive surgical margins (PSMr) (p=0,89 and p=0,67). Moreover, the rate of significant risk-class upgrading was also similar in the two Groups (12,1% vs 25%; p=0,14). Limitations can be found in the highly experienced radiologists and urologists, in the few patients that underwent RARP and in the single-center nature of the study. Conclusions In biopsy-naïve patients, FB alone is not inferior to FB plus SB in detecting PCa or csPCa. The omission of SB does not affect the post-surgical outcomes in terms of NS approach, PSMr and risk-class variation.

Background Negli ultimi anni, l’introduzione della Risonanza Magnetica multiparametrica (mp-MRI) nel percorso diagnostico del carcinoma prostatico (PCa) ha portato ad una rapida revisione delle Linee Guida, tanto da essere oggi raccomandata prima dell’esecuzione della biopsia. L’evoluzione tecnologica ha inoltre consentito di eseguire biopsie mirate di fusione (FB) tramite la sovrapposizione in tempo reale delle immagini ottenute dalla mp-MRI con quelle ecografiche transrettali (TRUS). Le ultime Linee Guida EAU suggeriscono l’esecuzione contestuale della FB e della biopsia standard (SB) TRUS guidata, anche se il vero valore aggiunto dei prelievi sistematici è tuttora controverso. Inoltre, la concordanza tra i risultati della biopsia e i risultati patologici finali dopo la prostatectomia radicale robotica (RARP) è ancora dibattuta. Obiettivi Confrontare, in pazienti naïve con mp-MRI positiva, la detection rate (DR) di PCa clinicamente significativo (csPCa) in un percorso diagnostico basato sulla sola FB rispetto a uno basato su FB più SB. Gli obiettivi secondari prevedono la valutazione dell’incidenza delle complicanze, della DR del PCa e il confronto dei risultati della biopsia con quelli patologici finali post-RARP. Materiali e metodi Il disegno dello studio clinico è randomizzato controllato, prospettico, monocentrico, di non inferiorità, a due bracci. I pazienti del Gruppo A sono stati sottoposti a sola FB mentre a quelli del Gruppo B è stata aggiunta anche la SB. Criteri di inclusione: età inferiore a 75 anni, non precedenti biopsie prostatiche, PSA sierico inferiore a 15 ng/mL, esplorazione rettale negativa, mp-MRI positiva con lesioni PI-RADS 3 o superiori. Di tutti i pazienti sono state valutate le complicanze post-biopsia tramite la classificazione di Clavien-Dindo. Infine, i pazienti che risultavano candidabili alla RARP sono stati sottoposti all’intervento chirurgico. Per l’analisi statistica sono stati applicati il test esatto di Fisher e il test di Mann-Whitney; inoltre, sono state eseguite l'analisi LogPCA e la correlazione di Pearson per esplorare i dati in modo multivariato. Risultati Tra aprile 2019 e ottobre 2021 sono stati arruolati 394 pazienti, rispettivamente 201 nel Gruppo A e 193 nel gruppo B. Il modello LogPCA non ha mostrato alcuna distinzione tra le due coorti di pazienti, sia per i pazienti biopsiati che per quelli operati. L’analisi della DR non ha riscontrato differenze statisticamente significative nei due gruppi: DR per PCa 63,7% vs 71,0% rispettivamente nei Gruppi A e B (p=0,12); DR per csPCa 60,2% vs 60,6% (p=0,93). L’incidenza delle complicanze globali è risultata simile nei due gruppi (p=1). Nei 110 pazienti sottoposti a RARP (58 del Gruppo A e 52 del Gruppo B) si è osservato che il diverso tipo di approccio bioptico non influenza né il tipo di approccio nerve sparing (NS), né l'occorrenza di margini chirurgici positivi (PSMr) (p=0,89 e p=0,67). Inoltre, anche l’upgrade con cambio di classe di rischio è risultato sovrapponibile nei due Gruppi (12,1% vs 25%; p=0,14). I limiti di questo studio possono essere individuati nella grande esperienza di radiologi e urologi, nei pochi pazienti sottoposti a RARP e nella natura monocentrica dello studio stesso. Conclusioni Nei pazienti naïve alla biopsia, la sola FB non è inferiore alla combinazione di FB e SB nel rilevare PCa o csPCa. L'omissione di SB non influenza gli esiti post-chirurgici in termini di approccio NS, PSMr e variazione della classe di rischio.