VALIDAZIONE DI UN NUOVO PROTOCOLLO OPERATIVO CON GUIDA E CONTROLLO ECOGRAFICO DELLA PROCEDURA DI CATETERISMO VENOSO CENTRALE TORACICO

Candidato: Cristina Ordazzo Relatore: Prof. Pietro Caironi VALIDATION OF A NEW PROTOCOL FOR THE POSITIONING AND THE CONTROL OF THORACIC CENTRAL VENOUS CATHETERIZATION BY POINT-OF-CARE ULTRASOUND Introduction. The ultrasound-guided insertion of the central venous catheter (CVC) is the reference procedure to date. Our work aims to evaluate the feasibility and effectiveness of a new protocol that integrates the insertion and control of positioning and complications by ultrasound, a method that is less invasive and expensive and more repeatable than chest radiography, which is now the standard in post-procedure control. Materials and methods. All adult patients with an indication of the placement of a CVC were enrolled . In the presence of a insertion-dedicated operator and a cardiac ultrasound operator, a first search of the right atrium and the two venae cavae from the subcostal acoustic window was carried out. In patients with a suitable window, after the puncture of the vessel and the insertion of the guide wire, it was measured in order to obtain the optimal insertion depth for positioning the tip at the atrio-caval junction. In patients without a suitable acoustic window, the right atrium was visualized from the apical window and a flush of microbubbles was used as ultrasound contrast (CEUS). In all cases, the radiological post-procedure check was carried out. The feasibility of the procedure and in particular of the guidewire measurement, its effectiveness in leading to correct positioning and the influence of the patient's characteristics and the operator's experience on window detection were evaluated. Results. 27 patients were enrolled. The procedure was completed in 100% of cases; in 19, a suitable subcostal window was found (70.3%), but only 16 were able to measure the guide wire (59.3%), while in the other 11, the procedure was passed to CEUS (40.7%). A significant 10% correlation between window detection and a reduction in BMI was found. The high experience of the ultrasound operator resulted in an increased probability of finding the window (p value=0.0037). The correct positioning was confirmed by the radiography of 19 patients (70.3%, of which 12 by guide wire measurement and 7 by CEUS) without correlation with the operator's experience. The guide wire measurement in determining the correct positioning was found to have a Se=100% and a VP+=75%. The entire protocol led to correct positioning with Se=100%, Sp=12.5%, VP+=73% and VP-=100%. Discussion. The protocol has been completed in all patients. The visualization of the right atrium from the subcostal window was reported in literature in higher percentages than in our study and was not influenced by the experience of the operator; a reduction of the BMI was instead related to a better visualization of the window. The sensitivity of the guidewire measurement is in line with the literature; the alternative of CEUS allowed an increase in specificity even if not enough to be in line with the literature. Conclusions. The total feasibility of the protocol has been accompanied by an effectiveness in the correct positioning which is not yet optimal; the diffusion of the method and the training of the staff could improve the ability to find an adequate subcostal window. In addition, the enlargement of the sample will allow to define with greater significance the predictive factors of a correct positioning.

VALIDAZIONE DI UN NUOVO PROTOCOLLO OPERATIVO CON GUIDA E CONTROLLO ECOGRAFICO DELLA PROCEDURA DI CATETERISMO VENOSO CENTRALE TORACICO Introduzione. L'inserzione eco-guidata del catetere venoso centrale (CVC) è ad oggi la procedura di riferimento. Il nostro lavoro si propone di valutare la fattibilità ed efficacia di un nuovo protocollo che integri l'inserzione e il controllo del posizionamento e delle complicanze tramite ecografia, metodica meno invasiva e costosa e più ripetibile rispetto alla radiografia toracica che è ad oggi lo standard nel controllo post-procedura. Materiali e metodi. Sono stati arruolati tutti i pazienti maggiorenni con indicazione al posizionamento di un CVC. In presenza di un operatore dedicato all'inserzione e uno all'ecografia cardiaca, si è proceduti a una prima ricerca dell'atrio destro e delle due vene cave dalla finestra acustica sottocostale. Nei pazienti con finestra adeguata, dopo la puntura del vaso e l'inserzione del filo guida, si è misurato quest'ultimo così da ricavare la profondità di inserzione ottimale per posizionare la punta alla giunzione atrio-cava superiore. Nei pazienti senza una finestra acustica adatta si è passati alla visualizzazione dell'atrio destro dalla finestra apicale e all'utilizzo di un getto di microbolle che funge da contrasto ecografico (CEUS). In tutti i casi si è effettuato il controllo radiologico post-procedura. È stata valutata la fattibilità della procedura e in particolare della misura del filo guida, la sua efficacia nel condurre a un corretto posizionamento e l'influenza delle caratteristiche del paziente e dell'esperienza dell'operatore sul reperimento della finestra. Risultati. Sono stati arruolati 27 pazienti. La procedura è stata portata a termine nel 100% dei casi; in 19 è stata reperita una finestra sottocostale adatta (70,3%) ma solo in 16 si è riusciti a misurare il filo guida (59,3%) mentre negli altri 11 si è passati al CEUS (40,7%). È emersa una correlazione significativa al 10% tra il reperimento della finestra e una riduzione del BMI. L'elevata esperienza dell'operatore in ecografia è risultata in un aumento delle probabilità di reperire la finestra (p value=0,0037). Il corretto posizionamento è stato confermato dalla radiografia su 19 pazienti (70.3%, di cui 12 da misura del filo guida e 7 dal CEUS) senza correlazione con l'esperienza dell'operatore. La misura del filo guida nella determinazione del corretto posizionamento è risultata avere una Se=100% e un VP+=75%. L'intero protocollo ha condotto a un corretto posizionamento con Se=100%, Sp=12,5%, VP+=73% e VP-=100%. Discussione. Il protocollo è stato portato a termine in tutti i pazienti. La visualizzazione dell'atrio destro dalla finestra sottocostale è stata riportata in letteratura in percentuali maggiori rispetto al nostro studio e non è risultata influenzata dall'esperienza dell'operatore; una riduzione del BMI è invece risultata correlata a una migliore visualizzazione della finestra. La sensibilità della misurazione del filo guida è in linea con la letteratura; l'alternativa del CEUS ha permesso un aumento di specificità anche se non abbastanza per essere in linea con la letteratura. Conclusioni. La totale fattibilità del protocollo è stata accompagnata da una efficacia nel corretto posizionamento non ancora ottimale; la diffusione della metodica e la formazione dello staff potrebbero migliorare la capacità di reperire una finestra sottocostale adeguata. Inoltre, l'ampliamento del campione permetterà di definire con maggiore significatività i fattori predittivi di un corretto posizionamento.