Outcome neurologico in pazienti sottoposti a decompressione chirurgica per metastasi vertebrali con compressione epidurale o midollare: risultati di uno studio retrospettivo

Background: The treatment of metastatic spine disease is complex and it is based on the integration between surgery, radiotherapy and systemic therapies. The most commonly used surgical decompression techniques are laminectomy (despite most of these lesions originate from the vertebral body, resulting in a ventral compression) and, in case of cervical metastasis, corpectomy. However, several recent studies indicate that a circumferential decompression, eventually followed by radiotherapy, offers greater benefits than a simple posterior decompression. Objectives: the main objective of this retrospective study was the evaluation of the different types of spinal decompression, in terms of short and long term neurological outcome. Furthermore, we tried to evaluate the effect of the timing of surgery on the post-operative neurological improvement and the benefits of this kind of treatment on pain related to spinal metastasis. Materials and methods: 97 patients who had undergone surgical decompression in the context of metastatic spinal cord compression between January 2010 and June 2019 in the neurosurgery departments of the hospitals Molinette and C.T.O. in Turin, were recruited. Various clinical and radiological parameters, as well as informations regarding the type of treatment and follow-up were evaluated and analyzed.   Results: we demonstrated that there are important differences between these procedures, with benefits in the choice of an anterior (for cervical lesions) or circumferential (for dorsal and lumbar lesions) decompression, rather than a laminectomy, both regarding the improvement of neurological symptoms in the immediate post-operative (100% of succes, compared with the 63.6% achieved with posterior or posterior-lateral decompression), both considering the maintenance of symptoms stability at long term follow-up (100% and 86.7% of cases respectively performing a circumferential or an anterior decompression, against the 53.5% guaranteed by the laminectomy). However, laminectomy remains a good therapeutic strategy if the lesion develops from the posterior elements of the vertebra. As secondary objective, this study confirmed, with over 95% of success, the great number of evidences already present in scientific literature about the usefulness of surgery to treat the pain related to vertebral metastasis. Finally we tried to demonstrate how the timing between the patient's assessment and the intervention can play a role in the determination of post-operative neurological outcome. In this case, also due to the type of study (retrospective), it was not possible to determine with statistical significance whether there is an advantage in early intervention in patients suffering from metastatic spinal cord compression, despite the results obtained, confirming the few data available from the literature, indicate that in the group of patients not treated within 48 hours, performing a decompression within 7 days from the neurosurgical evaluation gives an advantage for neurological recovery (p value 0,097). Conclusions: although all types of intervention allow a good immediate result to be obtained, anterior and circumferential decompression, despite being more complex, guarantee much better and, mostly, longer-lasting results, compared to the simpler and more standardized laminectomy.

Background: Il trattamento delle metastasi vertebrali si basa sull’integrazione tra chirurgia, radioterapia e terapie sistemiche. Le tecniche chirurgiche di decompressione storicamente più utilizzate sono la laminectomia (nonostante gran parte delle lesioni origini a livello del corpo vertebrale determinando una compressione ventrale) e, in caso di metastasi cervicali, l’approccio anteriore tramite corpectomia. Vari studi recenti, tuttavia, indicano come una decompressione circonferenziale (anteriore + laterale + posteriore anche solo da un lato), eventualmente seguita da radioterapia, offra benefici maggiori rispetto alla semplice decompressione posteriore. Obiettivi dello studio: questo studio retrospettivo si è posto come obiettivo principale la valutazione delle diverse tipologie di decompressione midollare in termini di outcome neurologico a breve e lungo termine. Sono stati inoltre valutati l’effetto della tempistica dell’intervento chirurgico a partire dalla valutazione del paziente sul miglioramento neurologico post-operatorio e l’utilità della procedura nel ridurre il dolore associato alle lesioni vertebrali. Materiali e metodi: sono stati reclutati 97 pazienti sottoposti, tra gennaio 2010 e giugno 2019, a intervento di decompressione midollare in corso di malattia metastatica della colonna presso i reparti di neurochirurgia dell’Ospedale Molinette e del C.T.O. di Torino. Vari parametri clinici, radiologici, riguardanti il tipo di trattamento e il follow up sono stati valutati e analizzati. Risultati: dallo studio emerge che esistono dei benefici nella scelta di una decompressione anteriore (per lesioni cervicali) o circonferenziale (per lesioni dorsali e lombari) rispetto alla laminectomia, sia per quanto riguarda il miglioramento della sintomatologia neurologica nell’immediato post-operatorio (100% di miglioramento, contro il 63,6% ottenuto tramite decompressione posteriore o postero-laterale), sia considerando il mantenimento della stabilità sintomatologica al follow up (rispettivamente 100% e 86,7% dei casi se si esegue una decompressione circonferenziale o anteriore, contro il 53,5% garantito dalla laminectomia). La laminectomia, tuttavia, rimane una buona strategia terapeutica se la lesione si sviluppa a partire dagli elementi posteriori della vertebra. Tra gli obiettivi secondari è stata valutata l’utilità del ricorso alla chirurgia per trattare la sintomatologia dolorifica correlata alle metastasi vertebrali confermando, con oltre il 95% di successo, le numerose evidenze già presenti in letteratura. L’ultimo aspetto analizzato è stato quanto l’intervallo di tempo tra la valutazione del paziente e l’intervento possa giocare un ruolo nella determinazione dell’outcome neurologico post-operatorio. In questo caso, anche a causa di problemi legati al tipo di studio (retrospettivo), non si è potuto determinare con significatività statistica se esista un vantaggio nell’operare precocemente i pazienti affetti da compressione midollare metastatica, seppur i risultati ottenuti, a conferma dei pochi dati presenti in letteratura, indichino che nel gruppo dei pazienti non trattati in urgenza (entro le 48 ore), eseguire la decompressione entro 7 giorni dalla valutazione neurochirurgica dia un vantaggio per il recupero neurologico (p value 0,097). Conclusioni: nonostante tutti i tipi di intervento permettano di ottenere un buon risultato immediato, le tecniche di decompressione anteriore e circonferenziale, seppur di più complessa esecuzione, garantiscono esiti migliori e soprattutto più duraturi rispetto alla più semplice e collaudata laminectomia.