La porpora trombotica trombocitopenica nell'era della target therapy: revisione di letteratura e casistica interna

La porpora trombotica trombocitopenica è una rara patologia del microcircolo vascolare, appartenente alla classe delle microangiopatie trombotiche. Scoperta nel 1924 da Eli Moschowitz, primo ad osservarla, questa patologia è rimasta per mezzo secolo sconosciuta dal punto di vista fisiopatologico, ed era definita clinicamente dalla 'pentade clinica' proposta nel 1966: trombocitopenia, anemia emolitica microangiopatica, segni neurologici, febbre e coinvolgimento renale. La patologia aveva una mortalità del 90% fin quando, grazie a studi empirici, è stata scoperta l'efficacia della plasmaferesi che ha permesso di ridurre il tasso di mortalità al 10-20%. Nel corso degli ultimi trenta, quarant'anni sono state fatte grandi scoperte in ambito fisiopatologico e, di conseguenza, anche in ambito clinico e terapeutico: la scoperta del ruolo dei multimeri di fattore di von Willebrand, cruciali per l'aggregazione piastrinica e soprattutto del deficit della proteasi ADAMTS13, deputata al clivaggio di questi multimeri, sono state fondamentali per guidare la ricerca sulla porpora trombotica trombocitopenica. La scoperta di autoanticorpi in alcuni pazienti ha poi permesso di differenziare forme congenite da forme immunomediate. La ricerca degli ultimi anni ha inoltre dato definizioni più precise in ambito di microangiopatie trombotiche dal punto di vista clinico: ciò ha permesso una distinzione tra entità differenti, una volta considerate diverse espressioni della stessa patologia, grazie soprattutto all'osservazione del comportamento di ADAMTS13 nei diversi quadri clinici. Gli studi più recenti hanno aperto inoltre un nuovo orizzonte tra le analisi cliniche: l'analisi della conformazione di ADAMTS13 che potrà in futuro giocare un ruolo fondamentale nella diagnosi. In ambito terapeutico negli ultimi anni, al fianco dalla terapia standard con plasmaferesi e corticosteroidi, nuove strategie stanno emergendo: l'uso del rituximab, importante nelle forme refrattarie e nella prevenzione di ricadute nelle forme cronico-recidivanti, il nuovo caplacizumab, primo farmaco specifico approvato, che va a bersagliare l'interazione tra piastrine e fattore di von Willebrand. Anche l'uso dell'N-acetilcisteina, un mucolitico, del bortezomib, farmaco inibitore del proteasoma e di ADAMTS13 ricombinante, sono nuovi approcci terapeutici che dai più recenti studi sembra potranno avere un ruolo in futuro, soprattutto in forme refrattarie. Le ultime frontiere sembrano suggerire una possibilità di grande sviluppo anche dal punto di vista gestionale: a Gennaio 2020 è stato pubblicato il primo caso di trattamento di episodio acuto di porpora trombotica trombocitopenica senza plasmaferesi e senza ricovero, ricorrendo unicamente all'uso di terapia di nuova generazione. L'ultima parte dell'elaborato è dedicato all'analisi retrospettiva e al commento di quattro casi di porpora trombotica trombocitopenica trattati presso l'azienda ospedaliero-universitaria San Luigi Gonzaga, tra cui si possono osservare quadri di diversa gravità ed in cui si sono stati messi in evidenza aspetti della gestione clinica e del trattamento discussi negli altri capitoli: l'importanza di una diagnosi presuntiva e dell'avvio tempestivo della terapia durante un episodio acuto, l'uso di terapie di supporto, l'uso di terapie alternativa alla terapia standard e la gestione del paziente durante i periodi di remissione.