Precondizionamento Ischemico Remoto in corso di Nefrectomia Parziale Laparoscopica e Robotica: analisi dei marcatori di funzionalità renale e valutazione della scintigrafia sequenziale renale

Remote Ischemic Preconditioning in Laparoscopic and Robotic Partial Nephrectomy: evaluation of renal markers and renal sequential scintigraphy Objective The objective of this trial is to evaluate whether Remote Ischemic Preconditioning (RIPC) reduces renal injury in patients undergoing Laparoscopic Partial Nephrectomy (LPN) or Robot-Assisted Partial Nephrectomy (RAPN), through the evaluation of different markers: creatinine, estimated GFR (eGFR), NGAL, proteinuria and renal scintigraphy. Materials and methods All the patients enrolled in this study underwent Partial Nefrectomy, either LPN or RAPN, made by the same surgeon. We enrolled 85 patients and we randomly assigne to either the RIPC or control group, with 44 and 41 patients, respectively completing 3 months follow-up. During nephrectomy the renal hilum was accurately isolated and then the artery only was clamped inducing warm ischemia. RIPC was conducted before induction of anaesthesia, and consisted in four 5-min cycles of right upper limb ab estrinseco ischemia and 5 min of reperfusion during each cycle, the ischemia was induced by a cuff-inflator placed on the right arm and inflated to 200 mmHg, protocol 5x5x4. The sham procedure consisted in 4 cycles of cuff-inflator placed on the right arm and inflated to 10 mmHg. During hospitalization blood and urine samples were collected to evaluate: ¿ creatinine ¿ eGFR ¿ NGAL ¿ proteinuria ¿ renal scintigraphy, to evaluate Split of renal function (SRF) and effective renal plasma flow (ERPF). This markers has been evaluated in specific time points: ¿ 0 TIME-T0: 24 hours before partial nephrectomy. ¿ I TIME-T1: RIPC or sham procedure. ¿ II TIME-T2: 6 hours after partial nephrectomy. ¿ III TIME-T3: 24 hours after partial nephrectomy. ¿ IV TIME-T4: 5 days after partial nephrectomy. ¿ V TIME-T5: renal scintigraphy tree months after partial nephrectomy. Results During our trial RIPC doesn't show a clear impact on enrolled patients's outcome , in particular: ¿ There were no statistically significant differences in the serum creatinine levels or eGFR levels at any time point, between the two groups. ¿ Proteinuria levels increased in both groups in the same way (T2, T3) and decreased in T4. ¿ There were no differences in NGAL levels even after T-Test/Wilcoxon Tests. NGAL's trend between two groups was overlapping. ¿ Not all the patients underwent renal scintigraphy before and after partial nephrectomy. When comparing the results of TC-MAG3 renal scintigraphy between the groups, RIPC menaged to reduced the SRF and ERPF less than control group, but not significally. Conclusions In patients undergoing partial nephrectomy, either LPN or RAPN, RIPC using transient upper limb ischemia, doesn't reduce renal impairment and doesn't show a protective role on renal failure. Our patient underwent brief warm ischemia time (WIT), shorter than many other similar trials, that is probably why we didn't menage to show any statistical significant difference between two groups. The present results support the need for a large-scale clinical trial to determine reliably whether there is real benefit from this simple and harmless intervention to reduce renal injury in nephron-sparing surgery.

Precondizionamento Ischemico Remoto in corso di Nefrectomia Parziale Laparoscopica e Robotica: analisi dei marcatori di funzionalità renale e valutazione della scintigrafia sequenziale renale Obiettivo dello studio L'obiettivo dello studio è stato verificare l'efficacia del precondizionamento ischemico remoto, RIPC, nel prevenire il danno e la perdita di funzione renale in pazienti sottoposti a nefrectomia mini-invasiva, attraverso la valutazione di parametri funzionali quali: creatinina sierica, eGFR, NGAL, proteinuria, scintigrafia sequenziale renale con calcolo di Split of renal function(SRF) e flusso plasmatico renale effettivo (ERPF). Materiali e Metodi I pazienti arruolati nello studio sono stati tutti sottoposti a nefrectomia parziale mini-invasiva, laparoscopica o robot-assistita, eseguita da un unico operatore. Tutte le procedure hanno previsto un clampaggio dell'arteria renale, con conseguente ischemia renale calda. La dimensione del campione raggiunto è stata di 85 pazienti. In base alla randomizzazione 44 pazienti sono stati sottoposti a RIPC, mentre 41 a sham procedure. Il protocollo di RIPC prevede: 4 cicli di compressione ab estrinseco dell'arto superiore della durata di 5 minuti ciascuno, intervallati da cicli di desufflazione di uguale durata; protocollo 5x5x4, effettuati tramite gonfiaggio del bracciale dello sfigmomanometro alla pressione di 200mmHg. Sham procedure: gonfiaggio del bracciale dello sfigmomanometro a 10mmHg. Durante il ricovero sono stati raccolti campioni plasmatici ed urinari per poter dosare i seguenti parametri: ¿ creatinina sierica ¿ eGFR ¿ NGAL ¿ proteinuria spot ¿ scintigrafia sequenziale renale con calcolo di Split of renal function(SRF)e flusso plasmatico renale effettivo (ERPF) eseguita in fase pre e post-operatoria. I marcatori di funzionalità renale sono stati valutati ad intervalli precisi e definiti: ¿ TEMPO 0-T0: 24 ore prima dell'intervento. ¿ TEMPO 1 -T1: somministrazione di RIPC/sham procedure. ¿ TEMPO 2 -T2: 6 ore dopo l'intervento. ¿ TEMPO 3 -T3: 24 ore dopo l'intervento. ¿ TEMPO 4 -T4: 5 giorni dopo l'intervento. ¿ TEMPO 5 -T5: scintigrafia funzionale renale di controllo a tre mesi dall'intervento. Risultati Nel nostro studio il RIPC non ha avuto un impatto determinante sugli outcomes dei pazienti selezionati: ¿ Creatinina e eGFR: non possiamo affermare con certezza che il RIPC abbia avuto un ruolo nel migliorare l'andamento della creatinina e l'eGFR nel gruppo sperimentale, in quanto le differenze non sono risultate significative. ¿ Proteinuria: possiamo osservare come il RIPC non abbia avuto un ruolo nel migliorare questo tipo di parametro. ¿ NGAL: l'analisi descrittiva non ha valutato differenze significative, anche utilizzando test più raffinati Test di Wilcoxon e T-Test, l'andamento temporale dell'NGAL è risultato paragonabile tra i 2 gruppi. I dati ottenuti dalla Scintigrafia sequenziale renale, effettuata con Tc-MAG3, sono in numero limitato, in quanto non tutti i pazienti si sono sottoposti a questa metodica di imaging. Effettuando i calcoli si nota come nel gruppo sottoposto a RIPC vi fosse una riduzione di SRF e ERPF inferiore rispetto al gruppo controllo, ma non in maniera statisticamente significativa. Conclusioni Le evidenze emerse dai dati preliminari di questo studio dimostrano come il RIPC non abbia un ruolo significativo nel proteggere l'organo dall'insulto ischemico cui è sottoposto quando viene clampata l'arteria renale in corso di nefrectomia parziale.