Gestione clinica dei noduli tiroidei con esito citologico non diagnostico (TIR1, SIAPEC-IAP 2014)

Introduction – Thyroid nodules are a very common finding in clinical practice. Fine-needle aspiration (FNA) is the gold standard to determine the malignancy of thyroid nodules. One of the limits of this procedure is the rate of 15-25% of non-diagnostic results. Although scientific societies recommend the repetition of FNA, in 10-50% of cases the result can be again non-diagnostic. Clinical management of repeatedly non-diagnostic nodules is not well-established. The purpose of this study is to characterize repeatedly non-diagnostic nodules and to evaluate their clinical management in our center. Materials and methods This retrospective observational study included 183 consecutive patients who were referred to our Center for FNA cytology in the period 2016-2020, with results non-diagnostic (TIR1) thyroid nodules and who have repeated the exam. The specimens were classified according to the latest SIAPEC-IAP 2014 classification. The cyto-hystology results were reviewed double-blindly by two pathologists. The ultrasound exams were also reviewed double-blindly by two endocrinologists, assigning the malignancy risk according to AACE/ACE/AME and EU-TIRADS risk score systems. Anamnestic data were investigated by a questionnaire. Statistical analysis was performed using SPSS for Windows, version 21.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). The calculations were considered statistically significant when the P value was less than 0.05. Results –The prevalence of the result TIR1 was 16.2% (287/1769) with a reduction trend over the years. 63.4% of patients (183/287) repeated the FNA and 50.3% of them received a second cytologic result of TIR1. After comparing the nodules that had a diagnostic result at the repetition with the nodules repeatedly TIR1, we found that hypoechogenicity was more present in repeatedly TIR1 nodules (p=0.08).  After a second result of TIR1, 37% of patients were in followed-up, 29.3% (27/92) repeated a diagnostic procedure (13 FNA e 14 Core Needle Biopsy) and 4.3% (4/92) was sent to surgery for compressive symptoms. 29.3% (27/92) was lost to follow up. Microhystologic/hystologic analysis of the specimen of repeatedly TIR1 nodules found that the presence of calcifications was associated to goitre nodules but not to microfollicular lesions (p=0.07). 7.7% of nodules that had a first report of TIR1 resulted malignant (14/183). Among these nodules, microcalcification was the most distinctive feature (42.9% vs 10.6%, χ2=7.9, p=0.00001). Only 2 of these 14 were repeatedly TIR1. Discussion – The reduction trend of TIR1s over the years in our center is probably due to the better selection of nodules sent to FNA, thanks to the application of ultrasound risk stratification systems. The most distinctive feature of repeatedly TIR1 nodules is the hypoechogenicity that represents both the degeneration of the nodule and the presence of fibrous tissue that makes it more difficult to obtain thyrocytes during FNA. The nodules size >2 cm with intermediate -high risk assessment were submitted to further diagnostic procedures (FNA or CNB) before considering surgery.  Only ultrasound follow up could be indicated for small nodules with intermediate-low risk. Nodules that led to compressive symptoms with a low suspect of malignancy were submitted to surgery. Conclusion – Finally, the combined use of ultrasound features, and dimensional criterion should allow for personalized diagnostic or treatment approach (US surveillance, biopsy repetition, diagnostic surgery) for cases with repeatedly Tir1. Physicians should focus on intermediate -high risk nodules larger than 2 cm that, however, have a lower malignancy rate than their risk class. In our study, malignancy rate of repeatedly TIR1 nodules is very low whereas the prevalence of benign nodules with histological degenerative changes, this report can justify a wait-and-see strategy.

Introduzione Il nodulo tiroideo è un reperto molto frequente nella pratica clinica. Il gold standard per indagare la natura di un nodulo è l’agoaspirato tiroideo (FNA: fine-needle aspiration). Nel 15-25% presenta però esiti non diagnostici (TIR1, SIPAEC-IAP 2014). Nonostante le linee guida raccomandino la ripetizione della FNA in questi pazienti, nel 10-50% essa risulta nuovamente TIR1. Riguardo alla gestione clinica dei noduli ripetutamente TIR1 vi sono solo raccomandazioni deboli basate su evidenze di bassa qualità.  Lo scopo principale di questo studio è stato caratterizzare i noduli ripetutamente TIR1 e analizzare la loro gestione clinica nel nostro centro.  Materiale e metodi Il presente studio retrospettivo ha arruolato 183 pazienti consecutivi che, in seguito ad un primo esito TIR1, hanno ripetuto la FNA presso il nostro centro nel periodo 2016-2020. I noduli sono stati classificati secondo la classificazione citologica SIAPEC-IAP 2014 e la revisione cito-istologica dei casi selezionati è stata eseguita da due patologi in doppio cieco. L’esame ecografico è stato rivalutato in doppio cieco da due endocrinologi che hanno assegnato uno score di rischio ecografico secondo i sistemi di stratificazione AACE/ACE/AME e EU-TIRADS. I dati anamnestici sono stati indagati con un questionario. L’analisi statistica è stata effettuata utilizzando SPSS per Windows versione 21.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). La significatività statistica standard è stata posta al 5%. Risultati Nel periodo selezionato la prevalenza di TIR1 è stata del 16.2% (287/1769) con un trend in diminuzione negli anni. Il 63.4% dei pazienti (183/287) ha ripetuto la FNA e il 50.3% (92/183) ha presentato nuovamente un esito TIR1 (noduli risultati più frequentemente ipoecogeni, p=0.08). Dopo il secondo esito TIR1, il 37% dei pazienti con noduli a basso rischio ecografico è rimasto in follow up, il 29.3% con nodi a rischio intermedio-alto di dimensioni >2 cm ha ripetuto un esame diagnostico (13 FNA -14 CNB) e il 4.3% è stato candidato direttamente alla chirurgia per sintomi costrittivi con esito istologico di struma. Il 29.3% è stato perso al follow up. L’analisi dell’esame microistologico/istologico dei noduli ripetutamente TIR1 ha evidenziato come le macrocalcificazioni, assenti nelle lesioni microfollicolari, siano associate ai noduli di struma (p=0.07). Tra i noduli inizialmente TIR1 il 7.7% (14/183) è risultato maligno, categoria per cui le microcalcificazioni hanno rappresentato l’elemento distintivo (p=0.00001). Solo 2 dei 14 noduli maligni sono risultati ripetutamente TIR1.  Discussione La diminuzione negli anni dei TIR1 è da imputare principalmente alla miglior selezione dei noduli inviati alla FNAb grazie all’applicazione dei sistemi di stratificazione del rischio ecografico. L'ipoecogenicità risulta la caratteristica più significativa dei noduli ripetutamente TIR1 e rispecchia sia l'involuzione sia la presenza di fibrosi che rende più difficile ottenere tireociti alla FNA. Noduli di dimensioni >2 cm a rischio intermedio-alto e di grandi dimensioni sono stati sottoposti a ulteriori procedure diagnostiche (FNA o CNB) prima di un eventuale intervento chirurgico. I noduli a rischio intermedio-basso invece sono stati mantenuti in solo follow up ecografico (a meno di sintomi compressivi o variazioni ecografiche sospette). Conclusioni Infine, l’uso combinato di criteri ecografici e dimensionali ha permesso di adottare un percorso diagnostico terapeutico personalizzato (follow up ecografico - FNA o CNB - chirurgia diagnostica). L’attenzione del clinico dovrebbe essere riservata a noduli a rischio intermedio-alto > 2 cm che, tuttavia, presentano una percentuale di malignità inferiore rispetto alla propria categoria di rischio poiché, nei noduli ripetutamente TIR1, essa risulta molto bassa mentre aumenta la prevalenza dello struma involuto, dato che può giustificare un atteggiamento di sorveglianza ecografica.