Mortalità e stato funzionale in pazienti anziani con stenosi aortica severa sottoposti a TAVI

Background: aortic valve stenosis (AS) is a common pathology among elderly with a negative impact on the functional status and quality of patient’s life. In subjects with symptomatic severe aortic stenosis, it is recommended to perform aortic valve replacement with a clear reduction in mortality compared to patients who don’t undergo this procedure. A comprehensive multidimensional assessment of elderly patients with severe AS is a critical step in referring patients to transcatheter aortic valve implantation (TAVI). Objectives: to evaluate the prevalence of frailty in a sample of elderly subjects (age ≥65 years) undergoing TAVI and to evaluate the association between the presence of frailty and a combined outcome of death or loss of functional autonomy two years after aortic valve replacement. Materials and methods: all patients with severe AS aged ≥65 years referring to our Cardiology division were evaluated from a multidimensional point of view including cognitive and functional status, nutritional status, presence of comorbidities, frailty, gait speed, hand-grip strength and number of medications. Surgical risk was evaluated according to the Society of Thoracic Surgeons (STS) score. The post procedural outcomes were obtained from the analysis of medical records and include the thirty-day survival and post procedural complications. The one- and two-year follow-up provided data on the mortality and functional status of these patients. The predictive value of the multidimensional assessment and of various frailty assessment scales were evaluated in relation to the combined outcome after two years. Results: among 170 patients, 125 were addressed to TAVI (mean age of 82.6 ± 4.9 years) and 45 to SAVR. According to the traditional surgical risk score (STS score), 40 patients (32% of the population) were at low risk (STS <4%). The prevalence of frailty in the study population was found to be 40.8% using the Clinical Frailty Scale (CFS). With the Green score 69 patients (55.2%) were found to be frail. Using walking speed, however, 112 patients (89.6%) were found to be frail. At one year, 35 patients (28% of the entire population) died, 55 (44%) at two years. Loss of autonomy at ADL was observed in 31 subjects (34.4%) at the one-year follow-up and in 25 subjects (35.7%) at two years. The composite primary outcome (death or loss of autonomy in ADLs at two-year follow-up) was observed in 80 patients (64%). In the multivariate analysis, the CFS scale was found to be the only one independently associated with the unfavorable composite outcome (OR 8.44, IC 95% 3.2-22.4; p < 0.0001). Discussion: frailty is a geriatric syndrome with a very high prevalence in elderly subjects with severe AS undergoing transcatheter aortic valve implantation. The presence of frailty has a negative impact both in terms of mortality and post procedural outcomes. The CFS scale, derived from the Canadian Study of Health and Aging, is one of the most reliable methods for assessing frailty in the elderly. Conclusions: in our study, the important role of the preoperative assessment of frailty in predicting mortality outcomes and loss of functional autonomy in the medium to long term was investigated. The assessment of frailty should be routinely part of the preoperative assessment of patients with severe AS who are candidates for TAVI.

Background: la stenosi della valvola aortica (SA) rappresenta una patologia molto frequente nella popolazione anziana con un impatto negativo sullo stato funzionale e sulla qualità di vita dei pazienti. Nei soggetti che presentano una stenosi aortica severa sintomatica è raccomandato eseguire un intervento di sostituzione della valvola aortica; in tal modo si ha una netta riduzione della mortalità rispetto ai pazienti che non vengono sottoposti a tale procedura. Una valutazione multidimensionale globale dei pazienti anziani con SA severa è un passo fondamentale per indirizzare i pazienti verso una sostituzione della valvola aortica per via percutanea (TAVI). Obiettivi: valutare la prevalenza della fragilità in un campione di soggetti anziani (età≥65 anni) sottoposti a TAVI e valutare l’associazione tra la presenza di fragilità e un outcome combinato di morte o perdita dell’autonomia funzionale a due anni dall’intervento. Materiali e metodi: tutti i pazienti con SA severa di età≥65 anni afferenti alla divisione di Cardiologia sono stati valutati dal punto di vista multidimensionale prendendo in considerazione lo stato cognitivo e funzionale, lo stato nutrizionale, la presenza di comorbidità, la stima della fragilità, la velocità del cammino, la forza e il numero di farmaci assunti quotidianamente. Il rischio chirurgico è stato valutato tramite STS (Society of Thoracic Surgeons) score. Gli esiti post procedurali sono stati ottenuti dall’analisi delle cartelle cliniche e includono il tasso di mortalità a trenta giorni e le complicanze post operatorie. Il follow-up a uno e a due anni ha fornito dati circa la mortalità e lo stato funzionale di tali pazienti. È stato inoltre valutato il valore predittivo della valutazione multidimensionale e di varie scale di valutazione della fragilità in relazione all’outcome combinato a due anni. Risultati: sono stati valutati 170 pazienti di cui 125 sono stati sottoposti a TAVI (età media di 82.6 ± 4.9 anni) e 45 a SAVR. Secondo il tradizionale score di rischio chirurgico (STS score), 40 pazienti (32% della popolazione) si sono qualificati come a basso rischio (STS <4%). La prevalenza di fragilità nella popolazione oggetto di studio è risultata essere del 40.8% utilizzando la scala CFS (Clinical Frailty Scale). Se invece veniva usato il Green score, 69 pazienti (55.2%) risultavano essere fragili. Utilizzando la velocità del cammino 112 pazienti (89.6%) risultavano essere fragili. Ad un anno risultavano essere deceduti 35 pazienti (28% dell’intera popolazione), 55 (44%) a due anni. La perdita di autonomia alle ADL (Activities of Daily Living) veniva osservata in 31 soggetti (34.4%) nel follow-up ad un anno e in 25 soggetti (35.7%) a due anni. L’outcome primario composito (morte o perdita dell’autonomia alle ADL al follow-up a due anni) veniva osservato in 80 pazienti (64%). All’analisi multivariata la scala CFS è risultata l’unica associata in modo indipendente all’outcome composito sfavorevole (OR 8.44, IC 95% 3.2-22.4; p < 0.0001). Discussione: la fragilità rappresenta una sindrome geriatrica con una prevalenza molto elevata nei soggetti anziani con SA severa sottoposti a sostituzione della valvola aortica per via percutanea. La presenza di fragilità ha un impatto negativo sia in termini di mortalità che di esiti post procedura. La scala CFS, derivante dallo studio canadese Canadian Study of Health and Aging, è uno dei più affidabili metodi per valutare la fragilità nel soggetto anziano. Conclusioni: nel nostro studio è stato approfondito l’importante ruolo della valutazione preoperatoria della fragilità nel predire outcomes di mortalità e perdita dell’autonomia funzionale a medio-lungo termine. La stima della fragilità dovrebbe rientrare di routine nella valutazione preoperatoria dei pazienti con SA severa candidati a TAVI.