Ottimizzazione della terapia ipolipemizzante nel paziente a rischio cardiovascolare elevato:applicazione delle linee guida e appropriatezza prescrittiva

Introduction: The clinical benefit of lipid-lowering therapies is to reduce circulating levels of atherogenic particles and to ameliorate the risk of atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD), in particolar, in patients with acute coronary syndromes (ACS), which are at increased risk of recurrent ischemic events. Furthermore, several clinical trials have clearly indicated that the lower the achieved LDL-C (low-density lipoprotein cholesterol) values, the lower the risk of future cardiovascular (CV) events, with no lower limit for LDL-C values. Based on these findings, the 2019 European Society of Cardiology (ESC)/European Atherosclerosis Society (EAS) guidelines for the management of dyslipidemias have proposed new LDL-C aims and have included the use of PCSK9 inhibitors (PCSK9i) for very high-risk ASCVD patients who have not achieved treatment goals. Aim: we evaluated the lipid-lowering treatment modalities after angioplasty in ACS patients and their efficacy after more than 4 weeks from the acute event. Methods: we collected data from 566 patients diagnosed with ACS who arrived consecutively between January 2020 and May 2021. For each patient were reported anamnestic data (type 1 or 2 diabetes mellitus, high blood pressure, smoking habits, familiarity with CAD, previous SCA that occurred in the previous 2 years, and history of peripheral arterial disease), LDL cholesterol values and lipid-lowering therapy prescribed at hospital discharge. Results: most patients (62.0%) had been on previous statin treatment, but only 61 were at target with values of LDL-C <55 mg/dl. During the analysed period, 50% of patients (285) were prescribed the statin + ezetimibe combination, 30% (171) a high-intensity statin, 14% (80) the PCSK9 inhibitor, evolocumab, while only 5.3% (30) were prescribed a low-intensity statin. In the evolocumab group, more than 20% had a history of ACS (p = 0.017) and 80% had multivessel coronary artery disease (p = 0.004). We assessed the LDL-C values of 106 patients after> 4 weeks of treatment. Median LDL-C levels decreased from 128 mg/dl to 30 mg/dl in the evolocumab group, and from 96mg/dl to 50mg/dl in the statin + ezetimibe group (p<0.001). Conclusions: a substantial proportion of people did not adhere adequately to lipid-lowering medications before ACS. We were able to observe the impact of the new recommendations, in fact, we have documented a significant change in trend of the prescription of lipid-lowering drugs, with an increase in the combination therapy, statin + ezetimibe, and in PCSK9 inhibitors. PCSK9 inhibitors have been prescribed to patients aged <80 years, with LDL-C values> 100 mg/dl and usually to patients with multivessel disease and previous ACS. Furthermore, we observed that evolocumab further reduced LDL cholesterol if it is compared with combination therapy. Due to inconsistency between international guidelines and drug reimbursement criteria issued by the Italian Medicines Agency (AIFA), a lot of patients with LDL-C values between 55 and 99 mg/dl, which could benefit from PCSK9 inhibitor, are not eligible for them.

Introduzione: il beneficio clinico delle terapie ipolipemizzanti deriva dalla riduzione dei livelli circolanti di particelle aterogene e dal miglioramento del rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD), in particolare, nei pazienti con sindromi coronariche acute (SCA), che sono ad aumentato rischio di eventi ischemici ricorrenti. Inoltre, diversi studi clinici hanno chiaramente indicato che più bassi sono i valori di LDL-C raggiunti, minore è il rischio di futuri eventi cardiovascolari, senza limiti inferiori per i valori di LDL-C. Sulla base di queste evidenze, le linee guida 2019 della Società Europea di Cardiologia e della Società europea per l’Aterosclerosi (ESC/EAS) per la gestione delle dislipidemie hanno proposto nuovi target di LDL-C e hanno incluso l'uso di inibitori PCSK9 (PCSK9i) nei pazienti a rischio cardiovascolare molto elevato, che non hanno raggiunto gli obiettivi del trattamento. Scopo: abbiamo valutato le modalità di trattamento ipolipemizzante dopo angioplastica in pazienti con SCA e la loro efficacia dopo > 4 settimane dall'evento acuto. Metodi: abbiamo raccolto i dati di 566 pazienti con diagnosi di SCA giunti consecutivamente tra gennaio 2020 e maggio 2021. Per ogni paziente sono stati riportati i dati anamnestici (diabete mellito di tipo 1 o 2, ipertensione, abitudine al fumo, familiarità con CAD, precedenti SCA verificatisi nei 2 anni precedenti e anamnesi di arteriopatia periferica), valori di colesterolo LDL e terapia ipolipemizzante prescritta alla dimissione. Risultati: la maggior parte dei pazienti (62,0%) era già in trattamento ipolipemizzante, ma solo 61 erano al target con valori di C-LDL <55 mg/dl. Durante il periodo analizzato, al 50% dei pazienti (285) è stata prescritta la combinazione statina + ezetimibe, al 30% (171) una statina ad alta intensità, al 14% (80) l'inibitore PCSK9, evolocumab, mentre solo al 5,3% (30) è stata prescritta una statina a bassa intensità. Nel gruppo evolocumab, più del 20% aveva una storia di SCA (p = 0,017) e l'80% aveva una malattia coronarica multivasale (p = 0,004). Abbiamo valutato i valori di LDL-C di 106 pazienti dopo più di 4 settimane di trattamento. I livelli mediani di LDL-C sono diminuiti da 128 mg/dl a 30 mg/dl nel gruppo trattato con evolocumab e da 96 mg/dl a 50 mg/dl nel gruppo trattato con statina + ezetimibe (p<0,001). Conclusioni: una parte sostanziale dei pazienti non aderiva adeguatamente al trattamento ipolipemizzante prima della SCA. Abbiamo potuto osservare l'impatto delle nuove raccomandazioni, infatti, abbiamo documentato un cambiamento significativo nel trend della prescrizione di farmaci ipolipemizzanti, con un aumento della terapia di associazione, statina + ezetimibe, e degli inibitori PCSK9. Gli inibitori di PCSK9 sono stati prescritti a pazienti di età <80 anni, con valori di C-LDL >100 mg/dl e più frequentemente a pazienti con malattia multivasale e precedente SCA. Inoltre, abbiamo osservato che, rispetto alla terapia di combinazione, evolocumab ha ulteriormente ridotto il colesterolo LDL. A causa dell’incongruenza tra le linee guida internazionali e i criteri di rimborsabilità dei farmaci emanati dall'Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), molti pazienti con valori di LDL-C compresi tra 55 e 99 mg/dl, che potrebbero beneficiare dei PCSK9i, non sono eleggibili per essi.