Proposta di uno score predittivo e analisi dei fattori di rischio per batteriemia da patogeni resistenti ai carbapenemi in Terapia Intensiva: studio retrospettivo.

INTRODUCTION: The growing prevalence of antibiotic-multi-resistant pathogens - in particular to carbapenems - is a critical issue in ICU. Mortality due to carbapenem-resistant Gram negative bacteremia (BSI) is high (30-70%), due to inappropriate or delayed antibiotic therapies. Here is the usefulness of a predictive model (score) based on risk factors and clinical parameters aimed at early identification of patients at risk of carbapenem-resistant pathogens, on which to target an early pre-emptive antibiotic therapy in cases of clinical suspicion of BSI. OBJECTIVES: The aim of the study is to identify risk factors and to develop a prognostic model to identify patients at risk for Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii or Pseudomonas aeruginosa resistant to carbapenems (Carpapenem Resistant Gram-Negative Bacteria, CR-GNB) in case of clinical suspicion of BSI in ICU and secondarily to evaluate the impact of bacteremia caused by CR-GNB on patient outcome. METHODS: A retrospective case-control study was carried out on consecutive patients who, between January and December 2016, had presented an episode of acquired BSI after at least 48 hours of hospitalization in one of the ICUs of the Molinette AOU, Turin. Patients with blood culture positive for a CR-GNB pathogen were compared to those with blood culture positive for any other bacterium. Univariate and multivariate analysis were performed to identify risk factors for CR-GNB. The selected variables, combined with the international literature, were combined in a prognostic model proposed as a predictive score. RESULTS: 106 patients and 158 episodes of BSI were identified. CR-GNBs caused BSI in 49 patients (46%) and 58 episodes (37%), with distribution: 80% K. pneumoniae, 8% A. baumannii, 4% P. aeruginosa. The univariate analysis resulted in statistically significant results: prognosis score and disease severity (APACHE II, SAPS II and SOFA) at admission; parenteral nutrition; cardiovascular surgery prior to admission to ICU; presence of sepsis and septic shock, ventilation-associated pneumonia, colonization of the urinary tract or intestinal tract. Significantly higher among CR-GNB cases were the duration of ventilation and mortality at 28 days (p <0.05). In the fine-varied analysis, intestinal colonization was found to be the strongest predictor (OR=10.58). The prognostic model on age, presence of sepsis, previous cardio-vascular surgery in the same hospital, SAPS II value, rectal colonization and invasive respiratory infection both from the same pathogen showed a C-index of 89.6%. CONCLUSIONS: The specific risk factors highlighted in the series, on a population with a very high incidence of BSI from CP-GNB, are in line with the international literature. The proposal of an easy-to-use prognostic model with excellent performance is interesting for estimating the probability of CR-GNB etiology at the time of blood culture, in the choice of early antibiotic therapy, pending microbiological confirmation. Other multicenter and prospective studies will be essential to confirm our data and validate the proposed score.

INTRODUZIONE: La crescente prevalenza dei patogeni multiresistenti agli antibiotici -in particolare ai carbapenemi- costituisce una criticità in Terapia Intensiva (TI). La mortalità delle batteriemie (BSI) da Gram negativi resistenti ai carbapenemi è elevata (30-70%), per terapie antibiotiche inappropriate o tardive. Ecco l’utilità di un modello predittivo (score) basato su fattori di rischio e parametri clinici diretto a identificare precocemente i pazienti a rischio di patogeni resistenti ai carbapenemi, sui quali mirare una terapia antibiotica pre-emptive precoce nei casi di sospetto clinico di BSI. OBIETTIVI: Obiettivo dello studio è identificare i fattori di rischio e sviluppare un modello prognostico per identificare i pazienti a rischio per Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii o Pseudomonas aeruginosa resistenti ai carbapenemi (Carpapenem Resistant Gram-Negative Bacteria, CR-GNB) in caso di sospetto clinico di BSI in TI e secondariamente valutare l’impatto della batteriemia causata da CR-GNB sull’outcome dei pazienti. METODI: Si è svolto uno studio retrospettivo caso-controllo su pazienti consecutivi che tra gennaio e dicembre 2016 avessero presentato un episodio di BSI acquisita dopo almeno 48 ore di ricovero in una delle TI del presidio Molinette AOU, Torino. I pazienti con emocoltura positiva per un patogeno CR-GNB sono stati confrontati con quelli con emocoltura positiva per qualsiasi altro batterio. Sono state effettuate analisi univariata e multivariata per identificare i fattori di rischio di CR-GNB. Le variabili selezionate, unite alla letteratura internazionale, sono state combinate in modello prognostico proposto come score predittivo. RISULTATI: Si sono individuati 106 pazienti e 158 episodi di BSI. I CR-GNB sono stati causa di BSI in 49 pazienti (46%) e 58 episodi (37%), con distribuzione: 80% K.pneumoniae, 8% A.baumannii, 4% P.aeruginosa. All’analisi uni variata sono risultati statisticamente significativi: score di prognosi e gravità di malattia (APACHE II, SAPS II e SOFA) all’ammissione; nutrizione parenterale; chirurgia cardiovascolare precedente l’ammissione in TI; presenza di sepsi e shock settico, polmonite correlata alla ventilazione, colonizzazione delle vie urinarie o del tratto intestinale. Significativamente più elevate tra i casi CR-GNB erano la durata della ventilazione e la mortalità a 28 giorni (p<0,05). All’analisi multavariata la colonizzazione intestinale è risultata essere il fattore predittivo più forte (OR=10,58). Il modello prognostico su età, presenza di sepsi, pregressa chirurgia cardio-vascolare nello stesso ricovero, valore di SAPS II, colonizzazione rettale e infezione invasiva respiratoria entrambe dallo stesso patogeno ha mostrato un C-index di 89.6%. CONCLUSIONI: I fattori specifici di rischio evidenziati nella casistica, su una popolazione ad elevatissima incidenza di BSI da CP-GNB, sono in linea con la letteratura internazionale. La proposta di un modello prognostico di facile utilizzo con ottima performance è interessante per stimare la probabilità di eziologia da CR-GNB al momento dell’emocoltura, nella scelta di una terapia antibiotica precoce, in attesa di conferma microbiologica. Altri studi multicentrici e prospettici saranno essenziali per confermare i nostri dati e validare lo score proposto.