Continuità assistenziale: l’evoluzione della presa in carico del paziente fragile nell’ASL CN1, uno studio osservazionale

Introduction. Continuity of care is a process consisting of actions aimed at ensuring that patients who are fragile, whom are the most vulnerable to endogenous and/or exogenous determinants, receive constant care in the healthcare context, starting from hospitalization and continuing after discharge. The Framework Project, introduced by DGR n. 27-3628 of 2012, provides adequate care to citizens, ensuring personalized assistance, overcoming discrepancies between hospital and territory and implementing synergy. Target. Deepen the path of continuity of care adopted by the ASL CN1, throughout an internship at the NOCC in Savigliano; the second aim is to compare theoretical contents found in the literature with the practical knowledge to identify differences and analogies. Materials and methods. During the observational internship useful data and statistics relating to the reports received to the NOCC from the inpatient departments from 2015 to 2019 were collected. Furthermore patient was taken in charge in his continuity path, together with the NOCC Coordinator. Results. The Framework Project is applied in the ASL CN1 and AO S. Croce and Carle with the aim of avoiding the interruption of care, reduce improper access to the DEA and hospitalization times, ensure social support health care for all fragile citizens. Reports from the departments of the North and South Area District garrisons show that not only does the medical field hold the primacy in the recognition of fragile patients, but also the paths activated by the NOCC recognize a heterogeneity in the choice of treatment places. Conclusions. In nursing practice, the continuity of care involves an holistic approach to the needs of the patient, effective communication with the person and family members, coordinated work with the team, an in-depth knowledge of the scale of BRASS and the existing welfare settings on the territory. Keywords: continuity of care, ASL CN1, fragile patient, NOCC.

Introduzione. La continuità delle cure è un processo costituito da azioni finalizzate a garantire ai pazienti fragili, ovvero coloro maggiormente vulnerabili a determinanti endogeni e/o esogeni, un’assistenza costante nei contesti sanitari, a partire dal ricovero e proseguendo dopo la dimissione. Il Progetto Quadro, introdotto dalla DGR n. 27-3628 del 2012, prevede una cura adeguata al cittadino, garantendone un’assistenza personalizzata, superando le discrepanze tra ospedale e territorio e implementandone la sinergia. Obiettivo. Approfondire il percorso di continuità assistenziale adottato dall’ASL CN1, attraverso lo svolgimento di un tirocinio presso il NOCC di Savigliano; un secondo obiettivo è quello di confrontare i contenuti teorici della letteratura con quelli pratici per identificare differenze e analogie. Materiali e metodi. Durante il tirocinio osservativo sono stati raccolti i dati salienti e le statistiche relative alle segnalazioni pervenute ai NOCC dai reparti di degenza dal 2015 al 2020 e, insieme alla Coordinatrice del NOCC, è stato preso in carico un paziente nel suo percorso di continuità. Risultati. Il Progetto Quadro viene applicato nell’ASL CN1 e AO S. Croce e Carle con l’obiettivo di evitare l’interruzione delle cure, ridurre gli accessi impropri al DEA e i tempi di degenza, garantire un supporto socio-sanitario a tutti i cittadini fragili. Dalle segnalazioni provenienti dai reparti dei presidi del Distretto di Area Nord e Sud emerge che l’ambito medico detiene il primato nel riconoscimento dei pazienti fragili e dai percorsi attivati dai NOCC si riconosce un’eterogeneità nella scelta dei luoghi di cura. Conclusioni. Nella pratica infermieristica la continuità assistenziale implica una presa in carico olistica dei bisogni del paziente, una comunicazione efficace con la persona e i familiari, un lavoro coordinato con l’equipe, una conoscenza approfondita della scala di BRASS e dei setting assistenziali esistenti sul territorio. Parole chiave: continuità assistenziale, ASL CN1, paziente fragile, NOCC.